ФЛАПРОКС (FLAPROX) - инструкция, описание, показания, противопоказания, состав

фармакодинамика. Механизм действия. Бактерицидное действие ципрофлоксацина как фторхинолонового антибактериального средства обусловлена способностью подавлять топоизомеразу II типа (ДНК-гиразу и топоизомеразу IV), которые необходимы во многих процессах жизненного цикла ДНК, таких как репликация, транскрипция, репарация и рекомбинация.

Фармакокинетические/фармакодинамические взаимосвязи. Эффективность главным образом зависит от соотношения между C_max в плазме крови и МПК ципрофлоксацина для бактериального патогена и от значения AUC и МПК.

Механизм резистентности. Резистентность к ципрофлоксацину in vitro обычно связана с мутациями сайта-мишени, которые, как правило, возникают в топоизомеразе IV и ДНК-гиразе путем многоступенчатых мутаций. Единичные мутации, как правило, не приводят к клинической резистентности, однако множественные мутации обычно вызывают клиническую резистентность к нескольким или всем предствителям класса фторхинолонов.

Такие механизмы резистентности, как непроницаемость и/или эффлюксный насос, могут оказать различное влияние на чувствительность к фторхинолонам, которая зависит от физико-химических свойств различных представителей указанного класса и сродства транспортных систем для каждого действующего вещества. Все in vitro механизмы резистентности в целом наблюдаются в клинических изолятах. Механизмы резистентности, инактивирующие другие антибактериальные средства, такие как барьер проницаемости (характерный для Pseudomonas aeruginosa) и эффлюксные механизмы, могут влиять на чувствительность к ципрофлоксацину.

Сообщалось о развитии резистентности, опосредованной плазмидами, кодируемой геном QNR.

Спектр антибактериальной активности. Контрольные точки отделяют чувствительные штаммы от штаммов со средней чувствительностью, а последние — от резистентных штаммов.

Рекомендации EUCAST

¹Staphylococcus spp. — контрольные точки для ципрофлоксацина имеют отношение к терапии с применением высоких доз.

^*Не связанные с видами контрольные точки были определены главным образом на основании данных соотношения фармакокинетических и фармакодинамических показателей и не зависят от МПК для отдельных видов. Их используют только для видов, которые не имеют собственных точек, а не для тех, в которых проведение теста на чувствительность не рекомендуется.

Распространенность приобретенной резистентности выделенных видов может варьировать в зависимости от местности и времени, поэтому важна локальная информация о резистентности, особенно при лечении тяжелых инфекций. При необходимости следует обратиться за консультацией к специалистам, если местная распространенность резистентности приобрела такой уровень, что польза от применения средства, по крайней мере в отношении некоторых видов инфекций, сомнительна.

К ципрофлоксацину в целом чувствительны такие роды и виды бактерий:

¹Клиническая эффективность продемонстрирована для чувствительных изолятов в соответствии с утвержденными клиническими показаниями.

⁺Показатель резистентности ≥50% в одной или более странах ЕС.

^$Естественная средняя чувствительность при отсутствии приобретенного механизма резистентности.

¹Были проведены исследования на экспериментальных животных с инфицированием их воздушно-капельным путем спорами Bacillus anthracis; эти исследования доказывают, что прием антибиотиков сразу после контакта с патогеном помогает избежать заболевания, если удается достичь уменьшения количества спор ниже инфицирующей дозы. Рекомендации по применению ципрофлоксацина базируются преимущественно на данных чувствительности in vitro у животных вместе с ограниченными данными, полученными у людей. Лечение продолжительностью 2 мес пероральной формой ципрофлоксацина в дозе 500 мг 2 раза в сутки считается эффективным для предупреждения инфицирования сибирской язвой у взрослых. Врач должен обратиться к национальным и/или международным протоколам лечения сибирской язвы.

²Метициллинрезистентный S. aureus очень часто является одновременно резистентным и к фторхинолонам. Показатель резистентности к метициллину всех видов стафилококка составляет около 20–50% и является обычно высоким у госпитальных изолятов.

Фармакокинетика

Абсорбция. После перорального применения таблеток Флапрокс 250 мг, 500 мг и 750 мг ципрофлоксацин быстро и хорошо всасывается, преимущественно в верхнем отделе тонкого кишечника.

C_max в плазме крови достигается через 1–2 ч. Одноразовые дозы 100–750 мг приводили к дозозависимой C_max в плазме крови 0,56–3,7 мг/л. Плазменные концентрации возрастают пропорционально при дозах до 1000 мг. Абсолютная биодоступность препарата составляет 70–80%. Пероральная доза ципрофлоксацина 500 мг каждые 12 ч характеризовалась AUC, эквивалентной таковой после инфузии 400 мг ципрофлоксацина, которую осуществляли в течение 60 мин каждые 12 ч.

Распределение. Процент связывания ципрофлоксацина с белками незначителен (20–30%). Ципрофлоксацин в плазме крови находится преимущественно в неионизированной форме и имеет значительный объем распределения в состоянии устойчивого равновесия, который составляет 2–3 л/кг массы тела; достигает высоких концентраций в различных тканях, например в легких (эпителиальная жидкость, альвеолярные макрофаги, образцы биопсии), синусах, воспаленных и поврежденных тканях, в тканях мочеполовых органов (моча, предстательная железа, эндометрий), где общая концентрация превышает таковую в плазме крови.

Метаболизм. Зафиксированы низкие концентрации таких 4 метаболитов: дезэтиленципрофлоксацина (M₁), сульфоципрофлоксацина (M₂), оксоципрофлоксацина (M₃) и формилципрофлоксацина (M₄). Метаболиты демонстрируют in vitro антимикробную активность, но в меньшей степени, чем исходное соединение.

Известно, что ципрофлоксацин является умеренным ингибитором изоферментов CYP 450 1A2.

Выведение. Ципрофлоксацин выделяется преимущественно в неизмененном виде как почками, так и через кишечник. T_½ из плазмы крови у лиц с нормальной функцией почек — около 4–7 ч.

Почечный клиренс составляет 180–300 мл/кг/ч, общий — 480–600 мл/кг/ч. Ципрофлоксацин подвергается клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. При серьезном нарушении функции почек T_½ ципрофлоксацина составляет

Непочечный клиренс ципрофлоксацина объясняется в первую очередь трансинтестинальной секрецией и метаболизмом. 1% дозы выделяется через желчные пути. Ципрофлоксацин в высоких концентрациях присутствует в желчи.

Дети. Фармакокинетические данные относительно применения у детей ограничены. В ходе исследований с участием детей не отмечалось возрастной зависимости C_max и показателя AUC (у детей в возрасте ≥1 года). После многократного применения препарата (10 мг/кг 3 раза в сутки) повышения C_max и AUC не наблюдалось. У 10 детей с тяжелым сепсисом в возрасте max составлял 6,1 мг/л (диапазон 4,6–8,3 мг/л) после 1-часовой в/в инфузии в дозе 10 мг/кг. Этот показатель составлял 7,2 мг/л (диапазон 4,7–11,8 мг/л) у детей в возрасте 1–5 лет. Значения AUC составляли 17,4 мг•ч/л (диапазон 11,8–32,0 мг•ч/л) и 16,5 мг•ч/л (диапазон 11–23,8 мг•ч/л) в соответствующих возрастных группах. Эти значения находятся в пределах нормы, зафиксированной при применении терапевтической дозы у взрослых пациентов.

В соответствии с фармакокинетическим анализом педиатрических больных с различными инфекциями прогнозируемый средний T_½ у детей составляет примерно 4–5 ч, а биодоступность суспензии для перорального применения — 50–80%.

препарат показан для лечения нижеперечисленных инфекций (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).

Перед началом терапии следует обратить особое внимание на всю доступную информацию о резистентности к ципрофлоксацину.

Следует принять во внимание официальные рекомендации по надлежащему применению антибактериальных препаратов.

Взрослые

• Инфекции нижних дыхательных путей, вызванные грамотрицательными бактериями:

— обострение ХОБЛ;

— бронхолегочные инфекции при кистозном фиброзе или при бронхоэктазах;

— пневмония.

• Хронический гнойный средний отит.
• Обострение хронического синусита, особенно если он вызван грамотрицательными бактериями.
• Инфекции мочевого тракта.
• Инфекции половых органов:

— гонококковый уретрит и цервицит; вызванный чувствительными штаммами Neisseria gonorrhoeae;

— орхоэпидидимит, в частности вызванный чувствительными штаммами Neisseria gonorrhoeae;

— воспалительные заболевания органов малого таза, в частности вызванные чувствительными штаммами Neisseria gonorrhoeae.

• Инфекции ЖКТ (например диарея путешественников).
• Интраабдоминальные инфекции.
• Инфекции кожи и мягких тканей, вызванные грамотрицательными бактериями.
• Тяжелое течение отита внешнего уха.
• Инфекции костей и суставов.
• Профилактика инвазивных инфекций, вызванных Neisseria meningitidis.
• Легочная форма сибирской язвы (профилактика после контакта и радикальное лечение).

Ципрофлоксацин можно применять для ведения пациентов с нейтропенией и гипертермией в случае подозрения относительно лихорадки бактериального инфекционного генеза в указанной категории пациентов.

Дети и подростки

• Бронхолегочные инфекции при кистозном фиброзе, вызванные синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa).
• Осложненные инфекции мочевого тракта и пиелонефрит.
• Легочная форма сибирской язвы (профилактика после контакта и радикальное лечение).

Ципрофлоксацин можно также применять для терапии тяжелых инфекций у детей и подростков, когда врач считает это необходимым.

Лечение должен начинать врач, имеющий опыт лечения кистозного фиброза и/или тяжелых инфекций у детей и подростков (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).

способ применения. Препарат предназначен для перорального применения.

Таблетки следует глотать не разжевывая и запивать жидкостью. Их можно принимать независимо от приема пищи. При приеме натощак действующее вещество всасывается быстрее. Препарат нельзя принимать вместе с молочными продуктами (например с молоком, йогуртом) или фруктовыми соками с добавлением минералов (например с апельсиновым соком, обогащенным кальцием) (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

В тяжелых случаях или если пациент не способен принимать таблетки (в частности при энтеральном питании), рекомендуется начинать терапию с в/в введения ципрофлоксацина, пока не станет возможным переход на пероральный прием.

Дозирование. Доза определяется в соответствии с показаниями, тяжестью и местом распространения инфекции, чувствительностью возбудителя (возбудителей) к ципрофлоксацину, показателями функции почек пациента, а у детей и подростков — с массой тела.

Продолжительность лечения зависит от тяжести заболевания, особенностей клинической картины и типа возбудителя.

Лечение инфекций, вызванных определенными бактериями (например Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter или Staphylococci), может требовать применения высших доз ципрофлоксацина и одновременного применения других необходимых антибактериальных препаратов.

Лечение некоторых инфекций (например воспалительных заболеваний органов малого таза, интраабдоминальных инфекций, инфекций у пациентов с нейтропенией, инфекций костей и суставов) может требовать одновременного применения других необходимых антибактериальных препаратов в зависимости от вида выявленных патогенов.

Взрослые

Дети и подростки

Пациенты пожилого возраста. Пациенты пожилого возраста должны получать дозу, определенную в соответствии с тяжестью инфекции и клиренсом креатинина.

Пациенты с нарушением функции печени. Таким пациентам не требуется коррекции дозы ципрофлоксацина.

Пациенты с нарушением функции почек. Рекомендуемые начальные и поддерживающие дозы для пациентов с нарушенной функцией почек:

Исследования относительно дозирования ципрофлоксацина у детей с нарушением функции почек и/или печени не проводились.

повышенная чувствительность к действующему веществу, другим препаратам группы фторхинолонов или любому из вспомогательных веществ препарата. Одновременное применение ципрофлоксацина и тизанидина противопоказано.

побочные реакции по частоте возникновения классифицируют согласно следующим категориям: часто (от ≥1/100 до

Инфекции и инвазии: нечасто — грибковые суперинфекции.

Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто — эозинофилия; редко — лейкопения, анемия, нейтропения, лейкоцитоз, тромбоцитопения, тромбоцитемия; очень редко — гемолитическая анемия, агранулоцитоз, панцитопения (жизнеугрожающая), угнетение функции костного мозга (жизнеугрожающее).

Со стороны иммунной системы: редко — аллергические реакции, аллергический/ангионевротический отек; очень редко — анафилактические реакции, анафилактический шок (жизнеугрожающий), реакции, схожие с сывороточной болезнью.

Со стороны метаболизма и питания: нечасто — снижение аппетита; редко — гипергликемия, гипогликемия.

Со стороны психики: нечасто — психомоторная возбудимость/тревожность; редко — спутанность сознания, дезориентация, тревожность, патологические сновидения, депрессия (с возможными суицидальными идеями/мыслями или попытки/совершение самоубийства), галлюцинации; очень редко — психотические реакции (с возможными суицидальными идеями/мыслями или попытки/совершение самоубийства); неизвестно — мания, включая гипоманию.

Со стороны нервной системы: нечасто — головная боль, головокружение, расстройства сна, нарушение вкуса; редко — парестезии, дизестезии, гипестезии, тремор, судороги (включая эпилептический статус); очень редко — мигрень, нарушение координации, нарушение походки, нарушение обоняния, внутричерепная гипертензия, псевдоопухоли мозга; неизвестно — периферическая нейропатия, полинейропатия.

Со стороны органа зрения: редко — нарушение зрения (например диплопия); очень редко — нарушение восприятия цветов.

Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата: редко — звон в ушах, потеря слуха/нарушение слуха.

Со стороны сердца: редко — тахикардия; неизвестно — желудочковая аритмия, пируэт-тахикардия (torsades de pointes) (определяли преимущественно у пациентов с факторами риска удлинения интервала Q—T), удлинение интервала Q—T.

Со стороны сосудов: редко — вазодилатация, артериальная гипотензия, синкопальное состояние; очень редко — васкулит.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: редко — диспноэ (включая астматические состояния).

Со стороны пищеварительной системы: часто — тошнота, диарея; нечасто — рвота, боль в области желудка и кишечника, боль в животе, диспепсия, метеоризм; редко — антибиотикоассоциированный колит (очень редко — с возможным летальным исходом); очень редко — панкреатит.

Со стороны гепатобилиарной системы: нечасто — повышение уровней трансаминаз и билирубина в плазме крови; редко — нарушение функции печени, холестатическая желтуха, гепатит; очень редко — некроз печени (который в редких случаях прогрессирует до жизнеугрожающей печеночной недостаточности).

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: нечасто — сыпь, зуд, крапивница; редко — фотосенсибилизация; очень редко — петехиальная сыпь, мультиформная эритема, узловатая эритема, синдром Стивенса — Джонсона (жизнеугрожающий), токсический эпидермальный некролиз (жизнеугрожающий); неизвестно — острый генерализованный экзантематозный пустулез, реакция на лекарственное средство с эозинофилией и системными симптомами.

Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: нечасто — скелетно-мышечная боль (например боль в конечностях, пояснице, грудной клетке), артралгия; редко — миалгия, артрит, повышение мышечного тонуса, судороги мышц; очень редко — мышечная слабость, тендинит, разрывы сухожилий (преимущественно ахилловых), обострение симптомов миастении gravis.

Со стороны почек и мочевыделительной системы: нечасто — нарушение функции почек; редко — почечная недостаточность, гематурия, кристаллурия, тубулоинтерстициальный нефрит.

Общие расстройства: нечасто — астения, лихорадка; редко — отеки, повышенное потоотделение (гипергидроз).

Исследование: нечасто — повышение активности ЩФ в плазме крови; редко — повышение активности амилазы в плазме крови; неизвестно — повышение уровня международного нормализованного отношения (МНО) (у пациентов, одновременно принимающих антагонисты витамина К).

Применение у детей. Указанная выше частота случаев артропатии основывается на данных, полученных в ходе исследований с участием взрослых пациентов. У детей артропатия наблюдается чаще.

тяжелые инфекции и/или смешанные инфекции, вызванные грамположительными или анаэробными бактериями. Ципрофлоксацин не следует применять в качестве монотерапии для лечения тяжелых инфекций и инфекций, вызванных грамположительными или анаэробными бактериями. Для лечения тяжелых инфекций, а также инфекций, вызванных стафилококками или анаэробными бактериями, ципрофлоксацин следует применять в комбинации с соответствующими антибактериальными средствами.

Стрептококковые инфекции (включая Streptococcus pneumoniae). Ципрофлоксацин не рекомендован для лечения стрептококковых инфекций из-за недостаточной эффективности.

Инфекции половых органов. Резистентные к фторхинолонам штаммы Neisseria gonorrhoeae могут служить причиной развития гонококкового уретрита, цервицита, орхоэпидидимита и воспалительных заболеваний тазовых органов.

Соответственно, ципрофлоксацин следует применять для лечения гонококкового уретрита или цервицита только при условии исключения у Neisseria gonorrhoeae наличия резистентности к ципрофлоксацину.

Эмпирическую терапию ципрофлоксацином при орхоэпидидимите и воспалительных заболеваниях органов малого таза следует применять только в сочетании с другими соответствующими антибактериальными средствами (например цефалоспоринами), кроме клинических ситуаций, когда наличие резистентных к ципрофлоксацину штаммов Neisseria gonorrhoeae исключено. Если через 3 дня не наступает клиническое улучшение, терапию следует пересмотреть.

Инфекции мочевого тракта. В странах Европейского Союза наблюдается различная резистентность к фторхинолонам со стороны Escherichia coli, распространенного возбудителя, вызывающего развитие инфекций мочевыводящих путей. При назначении лечения врачам рекомендуется учитывать локальную распространенность резистентности у Escherichia coli к фторхинолонам.

Считается, что однократные дозы ципрофлоксацина, которые можно применять при неосложненном цистите у женщин в предклимактерический период, менее эффективны, чем длительная терапия ципрофлоксацином. Необходимо учитывать данный факт, принимая во внимание повышающийся уровень резистентности Escherichia coli к хинолонам.

Интраабдоминальные инфекции. Данные об эффективности ципрофлоксацина при лечении постоперационных интраабдоминальных инфекций ограничены.

Диарея путешественников. При выборе препарата следует учитывать информацию о резистентности к ципрофлоксацину соответствующих возбудителей в странах, которые были посещены.

Инфекции костей и суставов. Ципрофлоксацин следует применять в комбинации с другими антимикробными средствами в зависимости от результатов микробиологического исследования.

Легочная форма сибирской язвы. Применение у людей основывается на данных определения чувствительности in vitro, опытов на животных и на ограниченной информации, полученной при применении у человека. Врач должен действовать в соответствии с национальными и/или международными протоколами лечения сибирской язвы.

Бронхолегочные инфекции при кистозном фиброзе. В клинические исследования были включены дети и подростки в возрасте 5–17 лет. Опыт лечения детей в возрасте 1–5 лет более ограничен.

Осложненные инфекции мочевого тракта и пиелонефрит. Следует рассмотреть возможность лечения инфекций мочевого тракта с применением ципрофлоксацина, когда другая терапия невозможна. Она должна основываться на результатах микробиологического исследования. По данным клинических исследований оценивали применение ципрофлоксацина у детей и подростков в возрасте 1–17 лет.

Другие специфические тяжелые инфекции. Применение ципрофлоксацина может быть оправдано по результатам микробиологического исследования при других тяжелых инфекциях в соответствии с официальными рекомендациями или после тщательной оценки соотношения польза/риск, когда другую терапию применить нельзя либо когда общепринятая терапия оказалась неэффективной.

Применение ципрофлоксацина в случае специфических тяжелых инфекций, кроме упомянутых выше, в ходе клинических исследований не оценивалось, а клинический опыт — ограничен. Поэтому к лечению пациентов с такими инфекциями рекомендуется подходить с осторожностью.

Воздействие на костно-мышечную систему. При применении ципрофлоксацина возможно развитие тендинита или разрыва сухожилия (особенно ахиллова сухожилия), иногда двустороннего, даже в первые 48 ч лечения. Воспаление или разрыв сухожилий может возникнуть даже в течение нескольких месяцев после окончания лечения ципрофлоксацином. Риск тендинопатии может быть повышен у пациентов пожилого возраста или у пациентов, одновременно принимающих кортикостероиды. В целом препарат нельзя применять пациентам с заболеваниями сухожилий/нарушениями, связанными с применением хинолонов, в анамнезе. Несмотря на это, в редких случаях после микробиологического исследования возбудителя и оценки соотношения польза/риск этим пациентам можно назначать ципрофлоксацин для лечения отдельных тяжелых инфекционных процессов, а именно — в случае неэффективности стандартной терапии или при наличии бактериальной резистентности, когда результаты микробиологических исследований оправдывают применение ципрофлоксацина.

Препарат следует применять с осторожностью пациентам с миастенией gravis из-за возможного обострения указанного заболевания.

При возникновении каких-либо признаков тендинита (таких как болезненный отек, воспаление) применение препарата следует прекратить. Необходимо обеспечить покой пораженной конечности.

Влияние на иммунную систему. Гиперчувствительность и аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции, могут наблюдаться после приема разовой дозы ципрофлоксацина и представлять угрозу для жизни. В таком случае применение препарата следует прекратить и, в случае необходимости, провести надлежащее медикаментозное лечение.

Воздействие на кожу. Доказано, что ципрофлоксацин вызывает фотосенсибилизацию. При применении препарата пациентам рекомендуется избегать прямого солнечного света или УФ-излучения.

Влияние на зрение. При применении ципрофлоксацина сообщалось о развитии нарушений зрения. В случае ухудшения зрения или развития других визуальных эффектов следует немедленно обратиться к врачу.

Влияние на ЦНС. Известно, что ципрофлоксацин, как и другие хинолоны, может вызвать судороги или снижать порог судорожной готовности. Сообщалось о случаях развития эпилептического статуса. Препарат следует применять с осторожностью пациентам с нарушениями ЦНС, у которых может наблюдаться склонность к судорогам. При возникновении судорог применение препарата следует прекратить.

Даже после первого применения ципрофлоксацина могут возникнуть психотические реакции. В редких случаях депрессия или психоз могут прогрессировать до появления суицидальных мыслей и поступков, таких как самоубийство или его попытка. В этих случаях применение препарата следует прекратить.

У пациентов, получавших ципрофлоксацин, сообщалось о случаях полинейропатии (на основании следующих неврологических симптомов, таких как боль, жжение, сенсорные расстройства или мышечная слабость, отдельно или в комбинации). Применение препарата следует прекратить пациентам с симптомами нейропатии, в частности болью, жжением, неприятными ощущениями, онемением и/или слабостью, для предупреждения развития необратимых состояний.

Влияние на сердечно-сосудистую систему. Препарат следует применять с осторожностью пациентам с известными факторами риска удлинения интервала Q–T, в частности:

• наследственным синдромом удлинения интервала Q–T;
• при одновременном применении лекарственных средств, способных удлинять интервал Q–T (например антиаритмических средств классов IA и III, трициклических антидепрессантов, макролидов, нейролептиков);
• неоткорректированным электролитным дисбалансом (например при гипокалиемии, гипомагниемии);
• наличии заболеваний сердца (например сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, брадикардии).

Пациенты пожилого возраста и женщины могут проявлять большую чувствительность к препаратам, удлиняющим интервал Q–Tc. Таким пациентам препарат следует применять с осторожностью.

Влияние на метаболизм. Как и в случае других хинолонов, при применении ципрофлоксацина сообщали о развитии гипогликемии, чаще всего у больных сахарным диабетом, преимущественно у пациентов пожилого возраста. Во время применения препарата рекомендуется тщательно контролировать уровень глюкозы в крови у всех больных сахарным диабетом.

Влияние на ЖКТ. Возникновение во время или после применения ципрофлоксацина тяжелой и устойчивой диареи (даже через несколько недель после лечения) может свидетельствовать о развитии антибиотикоассоциированного колита (жизнеугрожающего с возможным летальным исходом) и потребовать неотложной терапии. В таких случаях применение препарата следует прекратить и начать соответствующую терапию. Лекарственные средства, подавляющие перистальтику, противопоказаны в указанной клинической ситуации.

Влияние на почки и мочевыделительную систему. При применении ципрофлоксацина сообщалось о кристаллурии. В случае применения препарата пациенты должны получить достаточное количество жидкости. Следует избегать чрезмерной щелочности мочи.

Влияние на гепатобилиарную систему. При применении ципрофлоксацина сообщалось о случаях развития некроза печени и печеночной недостаточности, угрожающей жизни пациента. В случае появления каких-либо признаков и симптомов заболевания печени (таких как анорексия, желтуха, темная моча, зуд или напряженность передней брюшной стенки) применение препарата следует прекратить.

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. При применении ципрофлоксацина сообщалось о гемолитических реакциях у таких пациентов. Следует избегать применения препарата у этих пациентов, за исключением случаев превышения потенциальной пользы над возможным риском. В этом случае следует наблюдать за возможным появлением гемолиза.

Применение у пациентов с нарушением функции почек. Поскольку ципрофлоксацин выводится преимущественно в неизмененном виде почками, пациентам с нарушением функции почек следует проводить коррекцию дозы согласно рекомендациям, указанным в разделе ПРИМЕНЕНИЕ, чтобы избежать повышения частоты побочных реакций, вызванных накоплением ципрофлоксацина.

Развитие резистентности. В течение или после курса лечения ципрофлоксацином могут быть выделены резистентные бактерии, с или без клинически определенной суперинфекции. Существует определенный риск выделения резистентных к ципрофлоксацину бактерий в течение длительных курсов лечения и при лечении внутрибольничных инфекций и/или инфекций, вызванных видами Staphylococcus и Pseudomonas.

Одновременное применение со средствами, которые метаболизируются цитохромом Р450. Ципрофлоксацин ингибирует CYP 1A2 и поэтому может вызвать повышение уровней в плазме крови одновременно применяемых лекарственных средств, которые также метаболизируются этим ферментом (например теофиллина, клозапина, оланзапина, ропинирола, тизанидина, дулоксетина). В случае одновременного применения этих средств с ципрофлоксацином следует внимательно наблюдать за пациентами относительно возможного возникновения клинических признаков передозировки. Также может возникнуть необходимость определения их уровней в плазме крови (например теофиллина). Одновременное применение ципрофлоксацина и тизанидина противопоказано.

Влияние на результаты лабораторных анализов. Ципрофлоксацин in vitro может влиять на результаты посева Mycobacterium tuberculosis путем угнетения роста культуры микобактерий, что может привести к ложноотрицательным результатам анализа посева у пациентов, принимающих ципрофлоксацин.

Применение в период беременности и кормления грудью. Беременность. Данные по применению ципрофлоксацина у беременных демонстрируют отсутствие развития мальформаций или фето-/неонатальной токсичности. Опыты на животных не выявили прямого или косвенного токсического воздействия на репродуктивную функцию. У молодых животных и животных, которые были подвержены воздействию хинолонов до рождения, отмечали влияние на незрелую хрящевую ткань, поэтому нельзя исключить вероятность того, что препарат может быть вредным для суставных хрящей новорожденного/плода. Поэтому во время беременности лучше избегать приема ципрофлоксацина.

Период кормления грудью. Ципрофлоксацин проникает в грудное молоко. Из-за потенциального риска повреждения суставных хрящей у новорожденных ципрофлоксацин не следует применять во время кормления грудью.

Дети. Применение ципрофлоксацина у детей и подростков нужно проводить согласно действующим официальным рекомендациям. Лечение с применением ципрофлоксацина проводит только врач с опытом ведения детей и подростков с кистозным фиброзом и/или тяжелыми инфекциями.

Ципрофлоксацин вызывал артропатии опорных суставов у незрелых животных. По данным рандомизированного двойного слепого исследования применение ципрофлоксацина у детей (в возрасте 1–17 лет), частота возникновения артропатии, которая, вероятно, связана с применением препарата (отличается от клинических признаков и симптомов, связанных с поражением непосредственно суставов), на 42-й день от начала его применения составляла 7,2 и 4,6% для основной группы и группы сравнения соответственно. Частота возникновения артропатии, связанной с препаратом, через 1 год наблюдения составляла 9 и 5,7% соответственно. Увеличение количества случаев артропатии, связанной с применением препарата, было статистически незначимым. Однако лечение ципрофлоксацином детей и подростков необходимо начинать только после тщательной оценки соотношения польза/риск из-за возможного риска развития побочных реакций, связанных с суставами и/или окружающими их тканями.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Ципрофлоксацин может влиять на способность пациента управлять транспортными средствами или другими механизмами из-за реакций со стороны нервной системы. Поэтому способность управлять транспортными средствами или другими механизмами может быть нарушена.

средства, удлиняющие интервал Q–T. При одновременном применении с ципрофлоксацином возможно удлинение интервала Q–T. Одновременное применение со средствами, удлиняющими интервал Q–T (например антиаритмическими средствами класса IA и III, трициклическими антидепрессантами, макролидами, антипсихотиками), следует осуществлять с осторожностью.

Формирование хелатного комплекса. При одновременном применении ципрофлоксацина (внутрь) и лекарственных средств, содержащих многовалентные катионы, минеральные добавки (например кальций, магний, алюминий, железо), фосфатсвязывающих полимеров (например севеламера или карбоната лантана), сукральфата или антацидов, а также препаратов с большой буферной емкостью (таких как таблетки диданозина), содержащих магний, алюминий или кальций, абсорбция ципрофлоксацина снижается. В связи с этим препарат следует принимать или за 1–2 ч до или по крайней мере через 4 ч после приема этих лекарственных средств. Данное ограничение не касается антацидов, принадлежащих к классу блокаторов H₂-рецепторов.

Пищевые и молочные продукты. Кальций в составе пищевых продуктов незначительно влияет на абсорбцию. Однако следует избегать одновременного приема ципрофлоксацина и молочных или обогащенных минералами продуктов (таких как молоко, йогурт, апельсиновый сок с повышенным содержанием кальция).

Пробенецид. При одновременном применении пробенецида и ципрофлоксацина возможно повышение концентрации последнего в плазме крови.

Метоклопрамид. При одновременном применении с ципрофлоксацином возможно ускорение всасывания ципрофлоксацина (пероральной формы), в результате чего достижение его C_max в плазме происходит быстрее. Не отмечено влияния на биодоступность ципрофлоксацина.

Омепразол. При одновременном применении с ципрофлоксацином возможно незначительное снижение C_max и AUC ципрофлоксацина.

Тизанидин. В ходе клинического исследования с участием здоровых добровольцев при одновременном применении ципрофлоксацина и тизанидина выявлено повышение концентрации тизанидина в плазме крови (увеличение C_max в 7 раз, диапазон — 4–21 раз, увеличение показателя AUC — в 10 раз, диапазон — 6–24 раза). С повышением концентрации тизанидина в плазме крови ассоциируются гипотензивные и седативные побочные реакции. Одновременное применение этих лекарственных средств противопоказано.

Метотрексат. При одновременном применении с ципрофлоксацином возможно повышение концентрации метотрексата в плазме крови, при этом увеличивается вероятность возникновения побочных токсических реакций, вызванных метотрексатом. Одновременное назначение не рекомендуется.

Теофиллин. При одновременном применении с ципрофлоксацином возможно повышение концентрации теофиллина в плазме крови, что, в свою очередь, может способствовать развитию побочных реакций. В редких случаях эти побочные реакции могут угрожать жизни или заканчиваться летальным исходом. В случае одновременного применения этих препаратов следует проводить мониторинг концентрации теофиллина в плазме крови и в случае необходимости корригировать его дозу.

Другие производные ксантина. После одновременного применения ципрофлоксацина и кофеина или пентоксифиллина (окспентифиллин) сообщалось о повышении концентрации этих ксантинов в плазме крови.

Циклоспорин. Определено транзиторное повышение креатинина в плазме крови при одновременном назначении ципрофлоксацина и лекарственных средств, содержащих циклоспорин. В случае одновременного применения этих лекарственных средств необходим регулярный (2 раза в неделю) контроль концентрации креатинина в плазме крови.

Фенитоин. При одновременном применении с фенитоином возможно повышение концентрации фенитоина в плазме крови, в случае одновременного применения этих лекарственных средств рекомендуется мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови.

Антагонисты витамина К . При одновременном применении с ципрофлоксацином возможно усиление антикоагулянтного действия. Степень риска может варьировать в зависимости от основного вида инфекции, возраста, общего состояния больного, поэтому точно оценить влияние ципрофлоксацина на повышение уровня МНО сложно. Следует проводить регулярный контроль МНО во время и непосредственно после одновременного применения ципрофлоксацина и антагонистов витамина К (например варфарина, аценокумарола, фенпрокумона, флуиндиона).

Дулоксетин. В ходе клинических исследований выявлено, что одновременное применение дулоксетина с сильными ингибиторами CYP 450 1A2, такими как флувоксамин, может привести к увеличению AUC и C_max дулоксетина. Несмотря на отсутствие клинических данных о возможном взаимодействии с ципрофлоксацином, можно ожидать похожих эффектов при одновременном применении указанных препаратов.

Клозапин. После одновременного применения 250 мг ципрофлоксацина с клозапином на протяжении 7 сут концентрации клозапина и N-десметилклозапина в плазме крови были повышены на 29 и 31% соответственно. Рекомендуется осуществлять клиническое наблюдение и соответствующую коррекцию дозы клозапина во время и непосредственно после одновременного применения с ципрофлоксацином.

Лидокаин. Продемонстрировано, что у здоровых лиц одновременное применение ципрофлоксацина (умеренный ингибитор изоферментов цитохрома P450 1A2) и лекарственных средств, содержащих лидокаин, снижает клиренс парентеральной формы лидокаина для в/в введения на 22%. Несмотря на нормальную переносимость лечения лидокаином, возможно взаимодействие с ципрофлоксацином, ассоциированное с побочными реакциями, при одновременном применении этих лекарственных средств.

Ропинирол. В ходе клинических исследований установили, что одновременное применение ропинирола с ципрофлоксацином (умеренный ингибитор изофермента CYP 450 1A2), приводит к повышению C_max и AUC ропинирола на 60 и 84% соответственно. Необходимы проведение мониторинга побочных эффектов ропинирола и соответствующая коррекция дозы ропинирола во время и непосредственно после одновременного применения с ципрофлоксацином.

Силденафил. У здоровых добровольцев после одновременного применения 50 мг силденафила и 500 мг ципрофлоксацина C_max и AUC силденафила увеличились примерно в 2 раза. В случае одновременного применения этих лекарственных средств следует соблюдать осторожность и учитывать соотношение польза/риск.

Золпидем. При одновременном применении с ципрофлоксацином возможно повышение концентрации золпидема в плазме крови. Одновременное применение этих средств не рекомендуется.

Агомелатин. В ходе клинических исследований выявили, что флувоксамин (сильный ингибитор изофермента CYP 450 1A2) значительно ингибирует метаболизм агомелатина, что приводит к увеличению экспозиции последнего в 60 раз. Несмотря на отсутствие клинических данных о возможном взаимодействии с ципрофлоксацином (умеренным ингибитором изофермента CYP 450 1A2), аналогичных эффектов можно ожидать при их одновременном применении.

симптомы. Сообщалось, что передозировка вследствие приема 12 г препарата приводила к симптомам умеренной токсичности, острая передозировка в дозе 16 г — к развитию ОПН.

Симптомы передозировки включали головокружение, тремор, головную боль, усталость, судороги, галлюцинации, спутанность сознания, абдоминальный дискомфорт, почечную и печеночную недостаточность, а также кристаллурию и гематурию. Сообщалось также об обратимой нефротоксичности.

Лечение. В случае передозировки следует проводить симптоматическое лечение. Из-за возможного удлинения интервала Q–T целесообразно провести мониторирование ЭКГ. Кроме обычных неотложных мероприятий, проводимых при передозировке, рекомендуется контроль функции почек, в частности определение рН мочи, и в случае необходимости — повышение ее кислотности для предупреждения явлений кристаллурии. Пациенты должны получать достаточное количество жидкости. Антациды, содержащие кальций или магний, теоретически должны снижать всасывание ципрофлоксацина при передозировке. С помощью гемодиализа или перитонеального диализа выводится небольшое количество ципрофлоксацина (

при температуре не выше 25 °C.