МОКСИКУМ (MOXICUM) - инструкция, описание, показания, противопоказания, состав

фармакодинамика. Механизм действия. Моксифлоксацин – 8-метоксифторхинолоновое средство с широким спектром бактерицидного действия. In vitro моксифлоксацин эффективен в отношении многих грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.

Установлено, что моксифлоксацин эффективен в отношении бактерий, устойчивых к β-лактамным и макролидным препаратам.

Бактерицидное действие моксифлоксацина вызвано ингибированием обоих типов II топоизомеразы (ДНК-гираза и топоизомераза IV), необходимых для репликации, транскрипции и восстановления бактериальной ДНК.

Считается, что С8-метоксиостаток способствует повышению активности и ослабляет селекцию резистентных мутантов грамположительных бактерий по сравнению с С8-Н-остатком. Наличие большого дициклоаминового остатка в С-7 положении предотвращает активный отток, связанный с генами norA или pmrA , которые выявлены в некоторых грамположительных бактериях.

Моксифлоксацин проявляет зависимую от концентрации бактерицидную активность. Минимальные бактерицидные концентрации (МБК), как правило, соответствуют минимальным ингибирующим концентрациям (МИК).

Влияние на кишечную флору у человека. По результатам исследований, после перорального применения моксифлоксацина отмечались следующие изменения в кишечной флоре. Уменьшалось количество E. coli, Bacillus spp., Enterococcus и Klebsiella spp., а также анаэробов Bacteroides vulgatus, Bifidobacterium spp., Eubacterium и Peptostreptococcus. Наблюдалось увеличение количества Bacteroides fragilis. Количество вышеуказанных микроорганизмов возвращалось в пределы нормы в течение 2 нед.

Механизм резистентности. Механизмы резистентности, за счет которых инактивируются пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды и тетрациклины, не влияют на антибактериальную эффективность моксифлоксацина. Другие механизмы резистентности, такие как барьеры проникновения (распространены у Pseudomonas aeruginosa) и механизмы оттока, могут влиять на чувствительность к моксифлоксацину.

Формирование резистентности к моксифлоксацину in vitro наблюдали как постепенный процесс, который заключается в точечных мутациях обоих типов топоизомеразы II, ДНК-гиразы и топоизомеразы IV. Моксифлоксацин является слабым субстратом для механизмов активного оттока у грамположительных микроорганизмов.

Выявлена перекрестная резистентность с другими фторхинолонами. Однако поскольку моксифлоксацин ингибирует обе топоизомеразы II и IV со схожей активностью некоторых грамположительных бактерий, эти бактерии могут быть резистентными к другим хинолонам, но чувствительными к моксифлоксацину.

Контрольные точки

Таблица 1. Клинические МИК и контрольные точки дисковой диффузии для моксифлоксацина (01.01.2012 г.) по данным EUCAST (Европейский комитет по тестированию антимикробной чувствительности).

*Контрольные точки, не связанные с видом, были определены главным образом на основании данных фармакокинетики/фармакодинамики и не зависят от распространения МИК специфических видов. Эти данные используют только относительно видов, которым не предоставили контрольные точки по отдельным видам, и не используют в отношении видов, у которых критерии интерпретации подлежат определению.

Микробиологическая чувствительность. Частота приобретенной резистентности может изменяться в зависимости от географического расположения региона и в течение времени, установленного для определенных видов микроорганизмов. Желательно иметь доступ к локальной информации о резистентности микроорганизмов, особенно при лечении тяжелых инфекций.

В случае необходимости следует обращаться за консультацией к эксперту по вопросам антибиотикорезистентности, когда местное доминирование резистентности оказывается настолько сильным, что влияние определенного лекарственного средства по меньшей мере на некоторые виды инфекционных возбудителей остается под вопросом.

Чувствительные виды

Аэробные грамположительные микроорганизмы: Gardnerella vaginalis, Staphylococcus aureus* (чувствительный к метициллину), Streptococcus agalactiae (группа B), Streptococcus milleri group* (S.anginosus, S.constellatus и S. intermedius), Streptococcus pneumoniae*, Streptococcus pyogenes* (группа A), Streptococcus viridans группа (S.viridans, S. mutans, S. mitis, S. sanguinis, S. salivarius, S. thermophilus).

Аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Acinetobacter baumanii, Haemophilus influenzae*, Haemophilus parainfluenzae*, Legionella pneumophila , Moraxella (Branhamella) catarrhalis*.

Анаэробные микроорганизмы: Fusobacterium spp., Prevotella spp.

Другие микроорганизмы: Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae*, Chlamydia trachomatis* Coxiella burnetii, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumoniae*.

Виды с возможной приобретенной резистентностью

Аэробные грамположительные микроорганизмы: Enterococcus faecalis*, Enterococcus faecium*, Staphylococcus aureus (метициллинрезистентный)⁺.

Аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Enterobacter cloacae*, Escherichia coli*^# , Klebsiella pneumoniae*^#, Klebsiella oxytoca, Neisseria gonorrhoeae*⁺, Proteus mirabilis*.

Анаэробные микроорганизмы: Bacteroides fragilis*, Peptostreptococcus spp.*

Резистентные виды

Аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Pseudomonas aeruginosa.

*Продемонстрирована удовлетворительная активность в отношении воздействия на чувствительные штаммы во время клинических исследований в рамках утвержденных клинических показаний.

^#Штаммы, продуцирующие ESBL, являются обычно резистентными к фторхинолонам.

⁺Показатель резистентности >50% в одной или более стран.

Фармакокинетика. Абсорбция. При пероральном приеме моксифлоксацин быстро и почти полностью всасывается. Биодоступность достигает почти 91%.

В диапазоне доз 50–800 мг при однократном приеме и в дозе 600 мг/сут в течение 10 дней фармакокинетика линейная. Равновесное состояние достигается в течение 3 сут. После приема внутрь 400 мг C_max в крови достигается в течение 0,5–4 ч и составляет 3,1 мг/л. C_max и C_min плазменные концентрации в равновесном состоянии (400 мг 1 раз в сутки) составляют 3,2 и 0,6 мг/л соответственно.

Распределение. Моксифлоксацин быстро распределяется в экстраваскулярном пространстве, после применения дозы 400 мг AUC составляет 35 мкг/л. Объем распределения в равновесном состоянии составляет 2 л/кг. Как установлено в экспериментах in vitro и ex vivo, связывание с белками крови составляет около 40–42% и не зависит от концентрации препарата.

Таблица 2. C_max (среднее геометрическое) после приема однократной дозы моксифлоксацина 400 мг

*В/в введение однократной дозы 400 мг.

¹10 ч после введения.

²Свободная концентрация.

³3–36 ч после введения дозы.

⁴В конце инфузии.

Метаболизм. Моксифлоксацин подвергается биотрансформации II фазы и выводится из организма почками, а также с калом/желчью как в неизмененном виде, так и в виде неактивных сульфосоединений (М1) и глюкуронидов (М2). М1 и М2 являются только метаболитами, релевантными для человека, оба они микробиологически неактивны. Во время исследований in vitro и клинических исследований фазы I не выявлено метаболического фармакокинетического взаимодействия с другими средствами, задействованными в биотрансформации фазы I с участием ферментов системы цитохрома Р450. Признаков окислительного метаболизма нет.

Выведение. T_½ моксифлоксацина — около 12 ч. Средний общий клиренс после введения в дозе 400 мг — 179–246 мл/мин. Почечный клиренс составляет около 24–53 мл/мин и свидетельствует о его частичной канальцевой реабсорбции из почек. После приема в дозе 400 мг выведение с мочой (около 19% — в неизмененном виде, около 2,5% — М1 и около 14% — М2) и калом (около 25% — в неизмененном виде, около 36% — М1 и отсутствие выделения в виде М2) в целом составило около 96%. Одновременное введение ранитидина и пробенецида не изменяет почечный клиренс моксифлоксацина.

Пациенты пожилого возраста и пациенты с низкой массой тела. У здоровых добровольцев с низкой массой тела (в частности у женщин) и у здоровых добровольцев пожилого возраста отмечали высокую концентрацию моксифлоксацина в плазме крови.

Пациенты с нарушением функции почек. Не выявлено существенных изменений фармакокинетики моксифлоксацина у пациентов с нарушением функции почек (включая пациентов с клиренсом креатинина ˃>20 мл/мин/1,73 м²). Поскольку функция почек снижается, концентрация метаболита М2 (глюкуронида) повышается до показателя 2,5 (у пациентов с клиренсом креатинина 2).

Пациенты с нарушением функции печени. На основании данных исследований фармакокинетики, которые проводили с участием пациентов с печеночной недостаточностью (классы А-С по классификации Чайлда — Пью), невозможно определить, есть ли разница по сравнению со здоровыми добровольцами. Нарушение функции печени было связано с большим действием М1 в плазме крови, тогда как действие начального лекарственного вещества было сравнимо с действием у здоровых добровольцев. Достаточного опыта клинического применения моксифлоксацина у пациентов с нарушением функции печени нет.

лечение нижеуказанных бактериальных инфекций, вызванных чувствительными к моксифлоксацину микроорганизмами, у пациентов в возрасте старше 18 лет. Препарат следует применять только тогда, когда применение антибактериальных средств, которые обычно рекомендуют для начального лечения нижеуказанных инфекций, нецелесообразно или когда указанное лечение было неэффективным:

• острый бактериальный синусит (диагностирован с высокой степенью вероятности);
• обострение ХОБЛ, включая бронхит (диагностировано с высокой степенью вероятности);
• негоспитальная пневмония (кроме негоспитальной пневмонии с тяжелым течением);
• воспалительные заболевания органов малого таза умеренной и средней степени (включая инфекционное поражение верхнего отдела половой системы у женщин, в том числе сальпингит и эндометрит), не ассоциированных с тубоовариальным абсцессом или абсцессами органов малого таза

.

Таблетированная форма моксифлоксацина не рекомендуется для применения в качестве монотерапии при воспалительных заболеваниях органов малого таза умеренной и средней степени, но можно применять в комбинации с другими соответствующими антибактериальными средствами (например цефалоспоринами) из-за растущей резистентности моксифлоксацина к Neisseria gonorrhoeae (за исключением моксифлоксацинрезистентных штаммов Neisseria gonorrhoeae).

Таблетированную форму моксифлоксацина можно применять для окончания курса лечения, в котором начальная терапия парентеральной формой моксифлоксацина была эффективной, и предназначена по следующим показаниям:

• негоспитальная пневмония

;

• осложненные инфекции кожи и подкожных структур.

Таблетированная форма моксифлоксацина не рекомендуется для начального лечения любых инфекций кожи и подкожных структур или в случае тяжелого течения негоспитальных пневмоний.

Следует обратить внимание на официальные инструкции по надлежащему применению антибактериальных средств.

препарат предназначен для перорального применения. Таблетки следует принимать не разжевывая, запивая достаточным количеством воды. Препарат можно принимать независимо от приема пищи.

Взрослые. Рекомендуемая доза составляет 400 мг (1 таблетка) в сутки.

Продолжительность лечения:

• обострение ХОБЛ, включая бронхит — 5–10 сут;
• негоспитальная пневмония — 10 сут;
• острый бактериальный синусит — 7 сут;
• воспалительные заболевания органов малого таза умеренной и средней степени — 14 сут.

По данным клинических исследований, продолжительность лечения таблетированной формой моксифлоксацина составляла до 14 сут.

Ступенчатая (в/в, пероральная) терапия. Во время клинических исследований ступенчатой терапии большинство пациентов переходили с в/в на пероральный путь введения моксифлоксацина в течение 4 сут (негоспитальная пневмония) или 6 сут (осложненные инфекции кожи и подкожных тканей). Рекомендуемая общая продолжительность приема и парентерального лечения составляет 7–14 сут для негоспитальных пневмоний и 7–21 сут для осложненных инфекций кожи и подкожных тканей.

Не рекомендуется превышать указанную дозу (400 мг 1 раз в сутки) препарата и продолжительность лечения для каждого показания.

Пациенты пожилого возраста/пациенты с низкой массой тела. Коррекция дозы таким пациентам не требуется.

Пациенты с нарушением функции печени. Коррекция дозы таким пациентам не требуется.

Пациенты с нарушением функции почек. Для пациентов с почечной недостаточностью умеренной и средней степени тяжести (в том числе при клиренсе креатинина 2), а также для пациентов, находящихся на непрерывном гемодиализе и длительном амбулаторном перитонеальном диализе, коррекция дозы не требуется .

• повышенная чувствительность к моксифлоксацину, другим хинолонам или другим компонентам препарата.
• Наличие в анамнезе заболеваний/нарушений сухожилий, связанных с лечением хинолонами.
• Одновременное применение со средствами, которые удлиняют интервал Q–T (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
• Нарушение функции печени (класс C по классификации Чайлда — Пью), повышение уровня трансаминаз (в 5 раз выше верхней границы нормы).
• Возраст до 18 лет

.

• Период беременности

.

• Период кормления грудью

.

В ходе доклинических и клинических исследований после применения моксифлоксацина наблюдались изменения в электрофизиологии сердца в виде удлинения интервала Q–T. Поэтому из соображений безопасности препарат противопоказан пациентам с:

• врожденным или диагностированным приобретенным удлинением интервала Q–T;
• нарушениями электролитного баланса, в частности при нескорректированной гипокалиемии;
• клинически значимой брадикардией;
• клинически значимой сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка;
• симптоматическими аритмиями в анамнезе.

критерии оценки частоты развития побочных реакций лекарственного средства: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100,

Инфекции и инвазии: часто — суперинфекция, возникшая в результате бактериальной или грибковой резистентности (например оральный или вагинальный кандидоз).

Со стороны кровеносной и лимфатической систем: нечасто — анемия, лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, тромбоцитемия, эозинофилия, удлинение протромбинового времени/увеличение международного нормализованного отношения (МНО); очень редко — повышение уровня протромбина/уменьшение МНО, агранулоцитоз.

Со стороны иммунной системы: нечасто — реакции гиперчувствительности, редко — анафилаксия (включая редкие случаи шока, угрожающего жизни), аллергический отек/ангионевротический отек (включая отек гортани, потенциально угрожающий жизни).

Со стороны метаболизма и питания: не часто — гиперлипидемия; редко — гипергликемия, гиперурикемия; очень редко — гипогликемия.

Со стороны психики*: нечасто — реакции тревожности, повышение психомоторной активности/возбуждение; редко — лабильность настроения, депрессия (в редких случаях с возможной самоагрессией, такой как суицидальные идеи/мысли или попытки самоубийства), галлюцинации; очень редко — деперсонализация, психотические реакции (с возможной самоагрессией, такой как суицидальные идеи/мысли или попытки самоубийства).

Со стороны нервной системы*: часто — головная боль, головокружение; нечасто — парестезии/дизестезии, нарушение вкуса (включая агевзию в редких случаях), спутанность сознания и дезориентация, нарушения сна (преимущественно бессонница), тремор, вертиго, сонливость; редко — гипестезия, нарушение обоняния (включая потерю обоняния), патологические сновидения, нарушение координации (включая расстройство походки вследствие головокружения или вертиго), судорожные припадки с различными клиническими проявлениями (в том числе припадки grand mal), нарушение внимания, расстройства речи, амнезия, периферическая нейропатия и полинейропатия; очень редко — гиперестезия.

Со стороны органа зрения*: нечасто — нарушение зрения, включая диплопию и нечеткость зрения (особенно во время реакций со стороны ЦНС); очень редко — транзиторная потеря зрения (особенно во время реакций со стороны ЦНС).

Со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата*: редко — звон в ушах, нарушение слуха (включая глухоту, обычно обратимую).

Со стороны сердца: часто — удлинение интервала Q–T у больных с гипокалиемией; нечасто — удлинение интервала Q–T, усиленное сердцебиение, тахикардия, фибрилляция предсердий, стенокардия; редко — желудочковые тахиаритмии; обморок (то есть острая и кратковременная потеря сознания); очень редко — неспецифические аритмии, пируэтная желудочковая тахикардия (torsade de pointes), остановка сердца.

Со стороны сосудистой системы: нечасто — вазодилатация; редко — АГ, артериальная гипотензия; очень редко — васкулит.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: нечасто — одышка (включая астматический статус).

Со стороны пищеварительного тракта: часто — тошнота, рвота, желудочно-кишечная боль, боль в животе, диарея; нечасто — снижение аппетита и уменьшение приема пищи, запор, диспепсия, флатуленция, гастрит, повышение уровня амилазы; редко — дисфагия, стоматит, ассоциированный с применением антибиотика колит (включая псевдомембранозный колит, в редких случаях ассоциированный с жизнеугрожающими осложнениями).

Со стороны гепатобилиарной системы: часто — повышение уровня трансаминаз; нечасто — нарушение функции печени (включая повышение ЛДГ), повышение уровня билирубина, гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), ЩФ; редко — желтуха, гепатит (преимущественно холестатический) очень редко — фульминантный гепатит, который потенционально может привести к развитию опасной для жизни печеночной недостаточности (в том числе с летальным исходом).

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: нечасто — зуд, сыпь, крапивница, сухость кожи; очень редко — буллезные кожные реакции, такие как синдром Стивенса — Джонсона или токсический эпидермальный некролиз (потенциально угрожающие жизни).

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани*: нечасто — артралгия, миалгия; редко — тендинит, подергивание мышц, судороги мыщц, мышечная слабость, очень редко — разрыв сухожилий, артриты, ригидность мышц, обострение симптомов myasthenia gravis.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто — дегидратация; редко — нарушение функции почек (включая повышение уровня азота мочевины и креатинина в плазме крови), почечная недостаточность.

Общие расстройства*: нечасто — общая слабость (в основном астения или утомляемость), ощущение боли (включая боль в пояснице, грудной клетке, боль в конечностях, болезненность в проекции малого таза), гипергидроз; редко — отек.

В редких случаях после лечения другими фторхинолонами были зарегистрированы такие побочные реакции, которые могут возникать и при применении моксифлоксацина: гипернатриемия, гиперкальциемия, гемолитическая анемия, рабдомиолиз, реакции фотосенсибилизации.

*Очень редко сообщалось о случаях длительных (месяцы или годы), инвалидизирующих и потенциально необратимых серьезных побочных реакций со стороны различных, иногда нескольких, систем организма (тендинит, разрыв сухожилия, артралгия, боль в конечностях, нарушение походки, нейропатии с парестезией, депрессией, утомляемостью, нарушением памяти, нарушением сна и нарушением слуха, зрения, обоняния и вкуса), ассоциированные с применением хинолонов и фторхинолонов, в некоторых случаях независимо от ранее существовавших факторов риска (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях. Сообщение о подозреваемых побочных реакциях, возникших после регистрации лекарственного средства, чрезвычайно важны. Это позволяет постоянно наблюдать за балансом польза/риск лекарственного средства. Медицинских работников просят сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях через национальную систему сообщений.

следует взвесить пользу от лечения моксифлоксацином, особенно при инфекциях легкой степени тяжести, согласно информации, изложенной в разделе ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ.

Следует избегать применения препарата у пациентов с серьезными побочными реакциями на хинолон или фторхинолонсодержащие средства в анамнезе (см.  ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Лечение таких пациентов следует начинать только при отсутствии альтернативного лечения и тщательной оценки соотношения польза/риск (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

Длительные, инвалидизирующие и потенциально необратимые серьезные побочные реакции. При применении хинолонов и фторхинолонов очень редко сообщалось о случаях длительных (месяцы или годы), инвалидизирующих и потенциально необратимых серьезных побочных реакций со стороны различных, иногда нескольких, систем организма (скелетно-мышечной, нервной системы, психики и органов чувств) независимо от возраста и наличия факторов риска. В случае развития первых симптомов и признаков какой-либо серьезной побочной реакции следует немедленно прекратить применение препарата и обратиться к врачу.

Аневризма/расслоение аорты. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске развития аневризмы или расслоения аорты при применении фторхинолонов, особенно у пациентов пожилого возраста. Поэтому антибиотики из группы фторхинолонов должны применяться только после тщательной оценки соотношения польза/риск и после рассмотрения возможности применения других вариантов лечения у пациентов с аневризмой/расслоением аорты, пациентов с наличием случаев аневризмы аорты в семейном анамнезе и пациентов с факторами риска или состояниями, которые могут обусловить развитие аневризмы/расслоения аорты (например синдром Марфана, сосудистый синдром Элерса — Данлоса, артериит Такаясу, гигантоклеточный артериит, болезнь Бехчета, гипертензия и атеросклероз).

В случае возникновения резкой абдоминальной боли, боли в груди или спине, пациентам следует немедленно обратиться к врачу за неотложной медицинской помощью.

Удлинение интервала Q–Tс и клинические состояния, потенциально связанные с удлинением интервала Q–Tс. При применении моксифлоксацина у некоторых пациентов возможно увеличение интервала Q–T на ЭКГ. Анализ результатов ЭКГ, полученных в рамках программы клинических исследований, показал, что удлинение интервала Q–Tc при применении моксифлоксацина составило 6±26 мс — 1,4% по сравнению с исходным уровнем.

Поскольку у женщин отмечается более длительный интервал Q–T по сравнению с мужчинами, они могут оказаться более чувствительными к средствам, которые удлиняют интервал Q–T. Пациенты пожилого возраста также могут быть более восприимчивыми к ассоциированным с препаратом эффектам на интервал Q–T.

Препарат применять с осторожностью у пациентов, которые принимают средства, обусловливающие снижение уровня калия (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Препарат применять с осторожностью у пациентов с продолжающимися проаритмогенными состояниями (особенно женщин и лиц пожилого возраста), такими как острая миокардиальная ишемия или удлинение интервала Q–T, поскольку это может приводить к повышению риска развития желудочковых аритмий, включая желудочковую тахикардию по типу пируэт (torsade de pointes), и остановки сердца.

Степень удлинения интервала Q–T может возрастать с повышением концентрации препарата. Поэтому не следует превышать рекомендуемую дозу.

Если во время применения препарата возникают симптомы аритмии, следует прекратить лечение и провести ЭКГ.

Реакции гиперчувствительности. При применении фторхинолонов, включая моксифлоксацин, сообщалось о гиперчувствительности и аллергических реакциях после первого применения. Анафилактические реакции могут прогрессировать до угрожающего жизни анафилактического шока даже после первого приема. В таких случаях следует прекратить применение препарата и начать соответствующую терапию (например противошоковую).

Тяжелые нарушения функции печени. При применении моксифлоксацина сообщалось о случаях фульминантного гепатита, который потенциально приводит к печеночной недостаточности (в том числе с летальным исходом). В случае развития таких признаков и симптомов фульминантного гепатита, как быстропрогрессирующая астения, ассоциированная с желтухой, темная моча, склонность к кровотечениям или печеночная энцефалопатия, пациентам следует обратиться к врачу, прежде чем продолжать применение препарата. В случае возникновения симптомов дисфункции печени следует провести анализы функции печени/обследование.

Тяжелые буллезные реакции кожи. При применении моксифлоксацина сообщалось о буллезных реакциях кожи, таких как синдром Стивенса — Джонсона или токсический эпидермальный некролиз. В случае развития реакции со стороны кожи и/или слизистой оболочки пациентам следует немедленно обратиться к врачу, прежде чем продолжать лечение.

Периферическая нейропатия. При применении хинолонов, включая моксифлоксацин, сообщалось о случаях сенсорной или сенсорно-двигательной полинейропатии, что приводит к парестезии, гипестезии, дизестезии или слабости. Для предотвращения потенциально необратимых нарушений, в случае развития таких симптомов нейропатии, как боль, жжение, покалывание, онемение или слабость, пациентам следует обратиться к врачу (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).

Реакции со стороны психики. При применении хинолонов, включая моксифлоксацин, возможны реакции со стороны психики даже после первого применения. В редких случаях депрессия или психотические реакции приводили к возникновению суицидальных мыслей и развития самоагрессии, в частности попыток самоубийства. В случае развития таких реакций следует прекратить применение препарата и принять соответствующие меры. Препарат следует применять с осторожностью у пациентов с психозами или психическими заболеваниями в анамнезе.

Антибиотикассоциированная диарея (ААД), в том числе колит. При применении антибиотиков широкого спектра действия, в том числе моксифлоксацина, сообщалось о возникновении ААД и антибиотикассоциированного колита (ААК), включая псевдомембранозный колит и Clostridium difficile-ассоциированную диарею, которые по степени тяжести варьируют от умеренной диареи до колита с летальным исходом. Поэтому важно учитывать этот диагноз у пациентов, у которых во время или после применения препарата возникает тяжелая диарея. При подозрении или подтверждении ААД или ААК лечение антибактериальными средствами, включая моксифлоксацин, следует прекратить и немедленно провести соответствующие терапевтические мероприятия. К тому же необходимо выполнить надлежащие санитарно-эпидемические мероприятия с целью снижения риска передачи заболевания. Средства, угнетающие перистальтику, противопоказаны пациентам, у которых наблюдается серьезная диарея.

Воспаление и разрыв сухожилия. При применении хинолонов, включая моксифлоксацин, возможны воспаление и разрыв сухожилий (особенно ахиллова сухожилия), иногда билатеральные, даже в течение первых 48 ч после применения. Также сообщалось о таких случаях, которые отмечались через несколько месяцев после прекращения лечения. Во время терапии хинолонами, в том числе моксифлоксацином, существует повышенный риск развития воспаления и разрыва сухожилий, в частности у пациентов пожилого возраста, с нарушениями функции почек, с трансплантатами твердых органов и пациентов, получающих одновременно терапию кортикостероидами. Таким пациентам следует избегать применения препарата.

При первых симптомах тендинита (болезненный отек, воспаление) следует прекратить применение препарата и рассмотреть альтернативные методы лечения. Необходимо начать надлежащее лечение пораженной (-ых) конечности (-ей) (например иммобилизацию). В случае развития симптомов тендинопатии не следует применять кортикостероиды.

Нарушение зрения. В случае развития нарушений зрения или иного воздействия на орган зрения следует немедленно обратиться к офтальмологу.

Дисгликемия. Как и при применении других фторхинолонов, при применении моксифлоксацина отмечали отклонения уровней глюкозы в плазме крови, включая гипо- и гипергликемию. Дисгликемия развивалась преимущественно у пациентов пожилого возраста с сахарным диабетом, получавших одновременно терапию пероральными гипогликемическими средствами (например сульфонилмочевина) или инсулином. Во время применения препарата пациентам с сахарным диабетом рекомендуется тщательный мониторинг уровня глюкозы в плазме крови.

Реакции фоточувствительности. При применении хинолонов возможны реакции фоточувствительности. Однако исследования показали, что моксифлоксацин отличается низким риском возникновения таких реакций. Несмотря на это, во время применения препарата следует избегать как ультрафиолетового облучения, так и длительного и/или интенсивного действия солнечного света.

Применение у пациентов, склонных к судорожным припадкам. Известно, что хинолоны могут спровоцировать развитие судорожных припадков. Препарат следует применять с осторожностью у пациентов с расстройствами ЦНС или другими факторами риска, которые могут вызвать судорожные припадки или снизить порог возникновения последних. В случае возникновения судорог следует прекратить применение препарата и принять соответствующие меры.

Применение у пациентов с myasthenia gravis. Препарат применять с осторожностью у таких пациентов, поскольку возможно обострение этого заболевания.

Применение у пациентов с нарушением функции почек. Препарат применять с осторожностью у пациентов пожилого возраста с нарушениями функции почек, если они не могут обеспечить прием достаточного количества жидкости, так как обезвоживание может повысить риск возникновения почечной недостаточности.

Применение у пациентов с недостаточной активностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Пациенты с семейным или личным анамнезом недостаточной активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы при лечении хинолонами имеют склонность к гемолитическим реакциям. С осторожностью следует применять у таких пациентов.

Применение у пациентов с воспалительным заболеванием органов малого таза. Пациентам с осложненным воспалительным заболеванием органов малого таза (например ассоциированным с трубно-яичниковым абсцессом или абсцессом малого таза), для которых считается необходимым проведение в/в терапии, применение препарата не рекомендуется.

Воспалительное заболевание органов малого таза может быть вызвано бактерией Neisseria gonorrhoeae, резистентной к фторхинолонам. Поэтому в таких случаях эмпирическое применение моксифлоксацина следует назначать одновременно с другим соответствующим антибиотиком (например цефалоспорином), если невозможно полностью исключить наличие Neisseria gonorrhoeae, резистентной к моксифлоксацину. Если после 3 сут лечения не отмечено улучшение клинического состояния, терапию следует пересмотреть.

Применение у пациентов с тяжелыми инфекциями кожи и подкожных структур. Клиническая эффективность в/в применения моксифлоксацина при лечении тяжелой инфекции, связанной с ожогами, фасцитом и диабетической стопой, сопровождающаяся остеомиелитом, не установлена.

Применение у пациентов с инфекциями, вызванными метициллинрезистентным золотистым стафилококком (МРЗС). Моксифлоксацин не рекомендуется для лечения инфекций, вызванных МРЗС. В случае подозреваемой или подтвержденной инфекции, вызванной МРЗС, следует начать лечение соответствующим антибактериальным средством.

Применение в период беременности или кормления грудью. Безопасность применения моксифлоксацина в период беременности не установлена. Результаты исследований на животных указывают на репродуктивную токсичность. Потенциальный риск для человека не определен. В связи с риском повреждения фторхинолонами опорных суставов молодых животных (по экспериментальным данным) и с обратимыми поражениями суставов, описанными у детей, которые получали лечение некоторыми фторхинолонами, препарат противопоказан в период беременности.

Моксифлоксацин, как и другие хинолоны, вызывает поражение в хряще суставов молодых животных. Результаты доклинических исследований свидетельствуют, что небольшое количество моксифлоксацина может попадать в грудное молоко. Нет данных относительно применения препарата в период кормления грудью. Препарат противопоказан в период кормления грудью.

Исследования на животных не выявили ухудшения фертильности.

Дети. Эффективность и безопасность применения моксифлоксацина у детей не установлены. Препарат противопоказан детям (в возрасте до 18 лет).

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Исследований влияния моксифлоксацина на способность управлять транспортными средствами и работать с другими механизмами не проводили. Однако фторхинолоны, включая моксифлоксацин, могут приводить к ухудшению способности управлять транспортными средствами или другими механизмами из-за возникновения реакций со стороны ЦНС (например головокружение, острая временная потеря зрения) или острой кратковременной потери сознания (обморок). Пациентам рекомендуется наблюдать за своей реакцией на препарат перед тем, как управлять транспортными средствами или другими механизмами.

средства, которые могут вызвать удлинение интервала Q–T. Нельзя исключить аддитивный эффект моксифлоксацина и других лекарственных средств, которые могут вызвать удлинение интервала Q–T. Указанное взаимодействие может привести к повышению риска развития желудочковых аритмий, включая пируэтную желудочковую тахикардию (torsade de pointes). По этой причине применение моксифлоксацина в комбинации с любым из нижеперечисленных лекарственных средств противопоказано:

• антиаритмические средства класса IA (например хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);
• антиаритмические средства класса III (например амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид);
• антипсихотические средства (например фенотиазины, пимозид, сертиндол, галоперидол, сультоприд);
• трициклические антидепрессанты;
• некоторые противомикробные средства (саквинавир, спарфлоксацин, эритромицин для в/в введения, пентамидин, противомалярийные препараты, в частности галофантрин);
• некоторые антигистаминные средства (терфенадин, астемизол, мизоластин);
• другие (цизаприд, винкамин для в/в введения, бепридил, дифеманил)

.

Средства, которые могут снижать уровень калия (например петлевые и тиазидные диуретики, клизмы и высокие дозы слабительных средств, кортикостероиды, амфотерицин В), средства, действие которых связано с клинически значимой брадикардией. При одновременном применении моксифлоксацина с такими средствами следует соблюдать осторожность.

Средства, содержащие бивалентные или трехвалентные катионы (такие как антациды, содержащие магний или алюминий, диданозин в таблетированной форме, сукральфат, и средства, содержащие железо или цинк). Между приемом средств, содержащих бивалентные или трехвалентные катионы (такие как антациды, содержащие магний или алюминий, диданозин в таблетках, сукральфат и средства, содержащие железо или цинк), и моксифлоксацином необходимый интервал — около 6 ч.

Активированный уголь. При одновременном пероральном применении активированного угля и моксифлоксацина в дозе 400 мг его системная биодоступность снижается более чем на 80% вследствие угнетения абсорбции. В связи с этим одновременное применение этих средств не рекомендуется (за исключением случаев передозировки).

Пероральные антикоагулянты. У пациентов, получавших пероральные антикоагулянты в сочетании с антибактериальными средствами, в том числе с фторхинолонами, макролидами, тетрациклинами, ко-тримоксазолом и некоторыми цефалоспоринами, отмечались многочисленные случаи повышения антикоагулянтной активности. Факторами риска являются инфекционные заболевания (и сопутствующий воспалительный процесс), возраст и общее состояние пациента. В связи с этими обстоятельствами трудно оценить, вызывает ли инфицирование или лечение отклонения показателя МНО. В качестве меры предосторожности возможен более частый мониторинг МНО. В случае необходимости следует провести надлежащую коррекцию дозы перорального коагулянта.

Дигоксин. После многократного применения моксифлоксацина у здоровых добровольцев отмечали увеличение C_max дигоксина примерно на 30% в равновесном состоянии без влияния на AUC или на более низкие уровни. Следовательно, необходимости в мерах предосторожности при одновременном приеме этих средств нет.

Глибенкламид. Во время исследований с участием добровольцев, больных сахарным диабетом, одновременное пероральное применение моксифлоксацина и глибенкламида приводило к снижению C_max последнего примерно на 21%. Одновременное применение глибенкламида с моксифлоксацином теоретически может привести к незначительной кратковременной гипергликемии. Однако наблюдаемые изменения фармакокинетики не приводили к изменениям фармакодинамических параметров (уровень глюкозы в крови, уровень инсулина). Таким образом, клинически релевантного взаимодействия между моксифлоксацином и глибенкламидом не выявлено.

Средства, для которых было доказано отсутствие клинически значимого взаимодействия с моксифлоксацином: ранитидин, добавки кальция, теофиллин, пероральные контрацептивы, циклоспорин, итраконазол, морфин при парентеральном введении, пробенецид. Исследования in vitro ферментов цитохрома Р450 у человека подтвердили вышеуказанное. Учитывая указанные результаты, метаболическое взаимодействие с участием ферментов цитохрома Р450 маловероятно.

Абсорбция моксифлоксацина не зависит от приема пищи (включая молочные продукты).

Влияние на исследование. Лечение с применением моксифлоксацина может препятствовать проведению культурального анализа по выявлению Mycobacterium spp. в связи с угнетением микробиологического роста, что, в свою очередь, может привести к ложноотрицательным результатам в образцах, полученных от больных, в настоящее время принимающих моксифлоксацин.

при случайной передозировке не рекомендуется проведение каких-либо специфических мероприятий. Следует ориентироваться на клиническую картину и проводить симптоматическую поддерживающую терапию и ЭКГ-мониторинг в связи с возможностью удлинения интервала Q–T. Применение активированного угля на начальной стадии абсорбции может быть эффективным для предотвращения увеличения выраженности системного действия моксифлоксацина: одновременное применение активированного угля с дозой моксифлоксацина 400 мг перорально приведет к снижению системной доступности лекарственного средства более чем на 80%.

при температуре не выше 25 °С в оригинальной упаковке.