фармакодинамика. При заболеваниях печени мембраны гепатоцитов и их органеллы всегда подвергаются повреждению, которые вызывают изменения активности мембранно-связанных ферментов и рецепторных систем, нарушение метаболической функции клетки и снижения интенсивности регенерации печени.

Фосфолипиды, которые содержатся в препарате Эссенциале® форте Н, по своей химической структуре подобны эндогенным фосфолипидам, но намного преобладают их за счет высокого содержания полиненасыщенных (эссенциальных) жирных кислот. Эти высокоэнергетические молекулы встраиваются преимущественно в структуры клеточных мембран и способствуют восстановлению поврежденных тканей печени. Поскольку цис-двойные связи этих полиеновых кислот препятствуют параллельному расположению углеводородных цепей мембран фосфолипидов, плотность расположения фосфолипидных структур уменьшается, вследствие чего скорость поступления и выведения веществ возрастает. Мембранно-связанные ферменты образуют функциональные единицы, которые усиливают их активность и обеспечивают физиологическое течение основных метаболических процессов. Фосфолипиды воздействуют на нарушенный липидный метаболизм путем регуляции метаболизма липопротеинов, в результате чего нейтральные жиры и ХС превращаются в формы, пригодные для транспортировки, особенно благодаря увеличению способности ЛПВП присоединять ХС, для дальнейшего окисления. Во время выведения фосфолипидов через желчевыводящие пути литогенный индекс снижается, и происходит стабилизация желчи.

Фармакокинетика. При приеме Эссенциале® форте Н внутрь более 90% препарата всасывается в тонкой кишке. Основное количество под влиянием фосфолипазы-А распадается до 1-ацил-лизо-фосфатидилхолина, 50% которого сразу этилируется до полиненасыщенного фосфатидилхолина еще во время всасывания в тонком кишечнике. Полиненасыщенный фосфатидилхолин поступает в кровь через лимфатические сосуды преимущественно в комплексе с ЛПВП и транспортируется в печень. Максимальный уровень фосфатидилхолина в крови достигается через 6–24 ч после приема препарата и составляет в среднем 20%.

Т½ для холинового компонента составляет 66 ч, для насыщенных жирных кислот — 32 ч. В исследованиях по фармакокинетике в человеческом организме меньше 5% каждого из введенных изотопов 3Н и 14С выводилось с калом.

неалкогольный стеатогепатит, алкогольный стеатогепатит, острые и хронические гепатиты различной этиологии, цирроз печени, пред- и послеоперационное лечение при хирургическом вмешательстве на печени и желчевыводящих путях, токсикоз у беременных, псориаз, радиационный синдром.

начальная доза препарата Эссенциале® форте Н для взрослых и детей в возрасте от 12 лет составляет по 2 капсулы 3 раза в сутки, поддерживающая — по 1 капсуле 3 раза в сутки. Капсулы принимают во время еды, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды. Общая продолжительность курса лечения составляет не менее 3 мес.

Лечение псориаза начинают с приема Эссенциале® форте Н по 2 капсулы 3 раза в сутки на протяжении 2 нед. После этого проводят 10 в/в инъекций по 5 мл препарата одновременно с PUVA-терапией. После окончания курса инъекций возобновляют прием капсул и продолжают его в течение 2 мес.

повышенная чувствительность к компонентам препарата.

редко — при применении высоких доз препарата возможны нарушения со стороны ЖКТ — диарея. В единичных случаях реакции повышенной чувствительности, сыпь, зуд,

применение в период беременности и кормления грудью. В связи с ограниченным количеством данных клинических исследований по применению препарата у беременных его не рекомендуется применять в период беременности и кормления грудью.

Дети. Препарат Эссенциале® форте Н предназначен для использования у детей в возрасте старше 12 лет и массой тела ≥43 кг.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Влияния не выявлено.

взаимодействия не установлены.

на сегодня никаких сообщений о передозировке или возникновении интоксикации при применении Эссенциале® форте Н не поступало.

в сухом месте при температуре не выше 21 °C.

Информация для специалистов здравоохранения. Инструкция для медицинского использования препарата Эссенциале® форте Н. Приказ МЗ Украины от 06.03.2015 г. № 124. Р.с. МЗ Украины № UA/8682/01/01.

Эссенциале форте Н согласно АТС-классификации относится к группе препаратов, применяемых при заболеваниях печени, и липотропных веществ. Его действующее вещество — комплекс эссенциальных фосфолипидов (ЭФЛ). Эссенциале форте Н применяется в комплексной терапии неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), алкогольного стеатогепатита, хронических гепатитов различного генеза и циррозе печени. Он может применяться для подготовки к оперативным вмешательствам на печени и желчевыводящих путях, в восстановительный период после операции, при токсикозе беременности, псориазе и в комплексных схемах лечения радиационных поражений. Содержащиеся в препарате ЭФЛ способствуют улучшению метаболизма липидов и гликогена в печени, препятствуют пероксидному окислению липидов, способствуют восстановлению клеточных мембран и таким образом обладают гепатопротекторными свойствами (Maev I.V. et al., 2020).

Эссенциале форте Н: физиологические основы эффективности применения эссенциальных фосфолипидов

Физиологическая роль фосфолипидов обширная и многогранная. Они являются компонентами клеточных мембран и обеспечивают их физиологическую текучесть. Нормальная человеческая печень состоит примерно из 300 млрд гепатоцитов, а общая поверхность всех клеточных и субклеточных мембран составляет около 33 000 кв. м. ЭФЛ необходимы для процессов клеточной дифференциации, пролиферации, регенерации, молекулярного трансмембранного транспорта (фосфолипиды поддерживают и стимулируют активность различных мембраносвязанных белков: ферментов (например Na+/K+—АТФазы, липопротеинлипазы, лецитин–холестерин ацилтрансферазы (ЛХАТ), цитохромоксидазы), и рецепторов (например инсулина).

Фосфолипиды являются предшественниками простагландинов и других эйкозаноидов, необходимых для синтеза АТФ (выступают донорами фосфатных групп), участвуют в эмульгировании жиров в ЖКТ, являются детерминантами агрегации эритроцитов и тромбоцитов и влияют на иммунологические процессы в клетке (Gundermann K.J. et al., 2011).

ЭФЛ способствуют коррекции митохондриальной недостаточности и обладают антифибротическими свойствами. В экспериментах на крысах и бабуинах показано, что ЭФЛ (а именно содержащийся в их составе дилинолеилфосфатидилхолин) эффективны в блокировании экспрессии профиброгенного гена TGF-β1 и синтеза мРНК проколлагена альфа-1, что приводило к уменьшению накопления коллагена 1-го типа в гепатоцитах и ингибированию развития фиброза печени (Weiskirchen R. et al., 2015). В исследованиях на животных показана антилипидемическая и антиатерогенная эффективность ЭФЛ (Leuschner L. et al., 1976).

В исследованиях на животных подтверждены антиоксидантные, противовоспалительные, антифибротические, антиапоптические, прорегенераторные свойства ЭФЛ в моделях интоксикации химическими веществами или лекарственными средствами (Gundermann K.J. et al., 2011).

Неалкогольная жировая болезнь печени: пора бить тревогу?

НАЖБП является наиболее распространенным заболеванием печени во всем мире (Mavrogiannaki A.N., Migdalis I.N., 2013). НАЖБП характеризуется чрезмерным накоплением жира в печени у лиц, не употребляющих алкоголь или потребляющих его в небольших количествах, то есть ≤20 мл спирта в день для женщин и ≤30 мл для мужчин. Дополнительным критерием диагностики данной патологии является отсутствие любых других вторичных причин жировой инфильтрации печени, которые включают, в частности, вирусный гепатит С, прием глюкокортикоидов, целиакию, болезнь Вильсона, семейную гипобеталипопротеинемию и выявление специфических аутоантител (аутоиммунный гепатит), например, антинуклеарных антител. Критерием установления диагноза НАЖБП является выявление более 5% гепатоцитов с макровезикулярным стеатозом в биоптате печени или содержание жира в печени, равное 5,56% и выше по данным протонной магнитно-резонансной спектроскопии. НАЖБП может иметь различную степень выраженности, от простого стеатоза (жировая инфильтрация более чем в 5% гепатоцитов) до развития неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) с возможным прогрессированием до фиброза и цирроза, с развитием печеночной недостаточности и даже гепатоцеллюлярной карциномы. Данное заболевание носит прогрессирующий характер: у 25–39% больных с НАЖБП в течение 3 лет после установления диагноза развивается стеатогепатит и у 10–25% — цирроз (Kosmalsk M. et al., 2018).

Это приобретенное заболевание печени, в развитии которого важную роль играет метаболический стресс (Maev I.V. et al., 2019). В развитии данной патологии важная роль отводится наследственной предрасположенности, различным эндокринным нарушениям, изменениям экспрессии инсулиноподобного фактора роста (ИФР). Так, отмечается повышение активности ИФР-2 и снижение активности ИФР-1 в печени (Kosmalsk M. et al., 2018). Также важную роль в развитии данной патологии отводят кишечной микрофлоре. Так, нарушения микробиоценоза кишечника способствуют инсулинорезистентности, приводят к увеличению продукции активных форм кислорода в кишечнике и оксидативному стрессу, увеличению продукции свободных жирных кислот в кишечнике и, как следствие, усугубляют воспаление и ведут к апоптозу гепатоцитов (Varganova D.L. et al., 2019). В то же время патогенез НАЖБП остается не до конца выясненным. При этом распространенность НАЖБП во всем мире тревожно повышается, достигая 16,5% у лиц с нормальной массой тела и до 75% у лиц с ожирением как среди взрослого населения, так и среди детей (Maev I.V. et al., 2019). НАЖБП определяется у более 76% больных с сахарным диабетом 2-го типа, 90% лиц с тяжелым ожирением. Распространенность зависит от этнической принадлежности: НАЖБП чаще выявляется у лиц латиноамериканского и мексиканского происхождения, чем у неиспаноязычных лиц европеоидной расы и афроамериканской этнической группы. Более подвержены риску развития данного заболевания лица пожилого возраста (Kosmalsk M. et al., 2018). Рост распространенности в основном объясняется изменениями в привычках питания и малоподвижным образом жизни (Dajani A., AbuHammour A., 2016).

НАЖБП часто рассматривается как проявление метаболического синдрома (МС) со стороны печени. МС включает такие метаболические нарушения как гиперлипидемия, непереносимость глюкозы, ожирение, а также артериальную гипертензию. Главным фактором развития данной патологии на сегодня считается ожирение. Часть исследователей называют НАЖБП независимым фактором риска развития МС. Было показано, что наличие НАЖБП повышает риск сахарного диабета 2-го типа (СД2) и атерогенной дислипидемии, сердечно-сосудистых расстройств и обострения уже имеющихся заболеваний сердечно-сосудистой системы,а также летального исхода от сердечно-сосудистых заболеваний (Maev I.V. et al., 2019).

Золотым стандартом диагностики НАЖБП является биопсия, однако этот дорогостоящий инвазивный метод не получил распространения в практической медицине. Обычно диагноз базируется на данных более доступных исследований, включая УЗИ и определение уровня печеночных ферментов в плазме крови. Определяется повышение уровней аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ) и гамма-глутамилтрансфераза (ГГT), а также увеличение соотношения АсАТ/АлАТ. В то же время нормальные уровни трансаминаз в плазме крови не исключают стеатоза (Maev I.V. et al., 2020).

На сегодня в лечении НАЖБП прежде всего рекомендуются коррекция ожирения с помощью низкокалорийной диеты и физических упражнений, а также контроль гипергликемии посредством диеты, применения инсулина или пероральных гипогликемических средств. Модификация образа жизни способствует уменьшению выраженности стеатоза и снижению уровня печеночных ферментов (трансаминаз) в плазме крови. Однако небольшая часть пациентов придерживаются рекомендуемых изменений в образе жизни, таких как регулярные физические упражнения и рациональное питание в течении длительного периода.

Эссенциале форте Н: место ЭФЛ в терапии НАЖБП

Фармакотерапия, направленная на уменьшение накопления жира в гепатоцитах и способствующая улучшению гистологии печени, может улучшить прогноз при НАЖБП.

ЭФЛ — это природные гепатопротекторы, которые представляют собой высокоочищенный экстракт из соевых бобов, содержащий 72–96% 3-sn-фосфатидилхолина. Они широко применяются в терапии НАЖБП поскольку позволяют достичь уменьшения выраженности стеатоза по данным УЗИ, КТ и биопсии печени. Учитывая антиоксидантные, антифибротические свойства ЭФЛ, а также их способность восстанавливать мембраны гепатоцитов, назначение ЭФЛ при НАЖБП является патогенетически оправданным (Maev I.V. et al., 2019).

В исследованиях показано, что Эссенциале форте Н эффективен не только в лечении неалкогольного стеатогепатита, но и в комплексной терапии вирусных гепатитов В, С и D и печеночной энцефалопатии. ЭФЛ преимущественно содержат полиненасыщенный фосфатидилхолин. Они являются необходимыми для построения клеточных мембран (они почти на 65% состоят из фосфатидилхолина), способствуют регенераторным процессам, снижают аггрегацию форменных элементов крови (тромбоцитов и эритроцитов). ЭФЛ поступают в организм с жирной пищей, богатой холестерином. Однако при различных заболеваниях, в том числе патологии ЖКТ, избыточной массе тела, сахарном диабете, рекомендуется гипохолестериновая диета. Таким образом, возникает дефицит ЭФЛ в организме, что приводит к нарушениям функции печени и для его коррекции рекомендуется прием лекарственных средств, содержащих ЭФЛ (Бунятян Н.Д. и соавт., 2019).

В другом исследовании эффективности ЭФЛ принимали в общей сложности 2843 взрослых пациента с впервые диагностированной НАЖБП, у которых было по крайней мере одно из 4 сопутствующих заболеваний, а именно избыточная масса тела/ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа и гиперхолестеринемия. 79,6% участников имели по крайней мере два метаболических сопутствующих заболевания, патогенетически связанных с НАЖБП, а избыточная масса тела/ожирение были зарегистрированы у 2298 (80,8%) пациентов. У них определялись такие лабораторные показатели, как АлАТ, АсАТ, ГГТ, уровень глюкозы в плазме крови натощак и липидный профиль, до начала лечения, через 12 и 24 нед с момента начала терапии. Через 24 нед наблюдалось значительное снижение уровня ферментов печени. Таким образом, включение ЭФЛ в лечение НАЖБП привело к устойчивому снижению уровня ферментов печени у пациентов с впервые диагностированной НАЖБП и сопутствующими метаболическими заболеваниями (Maev I.V. et al., 2020).

В исследовании (n=324) оценивалась эффективность ЭФЛ лечении НАЖБП. Пациенты были разделены на группы: без сопутствующих заболеваний (n=113), с сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа (n=107) и смешанной гиперлипидемией (n=104). Всем пациентам была рекомендована стандартная диета и физические нагрузки. Участники принимали 1800 мг ЭФЛ в течение 24 нед, а затем 900 мг в течение 48 нед. К концу 24-й недели исследования было отмечено значительное уменьшение выраженности симптомов и снижение уровня трансаминаз в плазме крови больных (в среднем АлАТ — на 50,8 МЕ, АсАТ — на 46,1 МЕ). Также было отмечено уменьшение выраженности жировой инфильтрации по данным УЗИ. Снижение дозы через 6 мес привело к рецидиву (появлению клинических симптомов, повышению уровня трансаминаз) у 43,8% пациентов без сопутствующих заболеваний и у 63,2% с сопутствующими заболеваниями. Исходя из полученных данных, рекомендуется непрерывный прием ЭФЛ во избежание рецидива заболевания (Dajani A.I.M. et al., 2015).

Эссенциале форте Н: эффективность ЭФЛ в клинических исследованиях

В обзоре клинических исследований показано как уменьшение выраженности клинических симптомов, так и улучшение лабораторных и гистологических показателей и показателей состояния печени, определяемых с помощью УЗИ и КТ при длительном приеме ЭФЛ при широком спектре заболеваний печени. Последние включали лекарственные поражения печени, хронический вирусный гепатит, печеночную кому. При этом в проанализированных исследованиях не зафиксировано побочных эффектов приема ЭФЛ (Gundermann K.J. et al., 2011).

В недавнем исследовании (n=89) оценивалась эффективность приема ЭФЛ в терапии хронического гепатита (ХГ). Через 14 дней терапии ЭФЛ была отмечена как положительная клиническая динамика (уменьшение выраженности болевого синдрома и диспептических явлений, астеновегетативного синдрома), так и уменьшение выраженности показателей цитолиза (Ковалева Н.В., Иванишкина Е.В., 2015).

В двойном слепом исследовании комбинированная терапия ЭФЛ и низкой дозой ловастатина приводила к более эффективному снижению уровня холестерина ЛПНП по сравнению с ловастатином плюс плацебо (Gundermann K.J. et al., 2011).

Эссенциале Форте Н: заключение

Эссенциале форте Н — препарат, содержащий в качестве действующего вещества ЭФЛ. Его гепатопротекторные, антиоксидантные и антифибротические свойства нашли широкое применение в терапии дегенеративных и воспалительных заболеваний печени. ЭФЛ являются строительным материалом для клеточных мембран, поэтому данный препарат может применяться в комплексной терапии лучевой болезни, псориаза, а также с целью стимуляции регенераторных процессов при хирургических вмешательствах на печени. ЭФЛ могут применяться для поддержания функции печени при необходимости соблюдения гипохолестериновой диеты (Бунятян Н.Д. и соавт., 2019).