фармакодинамика. Вольтарен — нестероидный препарат с выраженными обезболивающими/противовоспалительными свойствами. Является ингибитором простагландинсинтетазы (ЦОГ). Диклофенак натрия in vitro в концентрациях, эквивалентных тем, которые были достигнуты у человека, не подавляет биосинтез протеогликанов в хрящевой ткани. Если препарат применяют одновременно с опиоидами для устранения послеоперационной боли, Вольтарен существенно снижает потребность в опиоидах.

Фармакокинетика. Абсорбция. После введения 75 мг диклофенака путем в/м инъекции абсорбция начинается немедленно, а средняя Сmax в плазме крови составляет около 2,558±0,968 мкг/мл (2,5 мкг/мл = 8 мкмоль/л) и достигается приблизительно через 20 мин. Объем абсорбции линейно пропорционален величине дозы.

Если 75 мг диклофенака вводят путем в/в инфузии в течение 2 ч, средняя Сmax в плазме крови составляет около 1,875±0,436 мкг/мл (1,9 мкг/мл = 5,9 мкмоль/л). Более короткое время инфузии приводит к более высокой Сmax в плазме крови, тогда как длительные инфузии приводят к плато концентрации, пропорциональной показателю инфузии через 3–4 ч. В отличие от соответствующих результатов перорального приема, в случае применения препарата в форме суппозиториев или в/м введения концентрация в плазме крови быстро снижается сразу после достижения максимальных уровней.

Биодоступность. AUC после в/м или в/в введения приблизительно вдвое больше, чем после перорального или ректального введения, так как этот путь позволяет избежать метаболизма первого прохождения через печень.

Распределение. 99,7% диклофенака связывается с белками, в основном с альбумином (99,4%).

Диклофенак попадает в синовиальную жидкость, где Сmax устанавливается через 2–4 ч после достижения пикового значения в плазме крови. Ожидаемый Т½ из синовиальной жидкости составляет 3–6 ч. Через 2 ч после достижения уровня пикового значения в плазме крови концентрация диклофенака в синовиальной жидкости превышает этот показатель в плазме крови и остается выше в течение периода до 12 ч.

Диклофенак выявлен в низкой концентрации (100 нг/мл) в грудном молоке у одной женщины, которая кормила грудью. Предполагаемое количество препарата, попадающее в организм младенца с грудным молоком, эквивалентно 0,03 мг/кг/сут.

Метаболизм. Биотрансформация диклофенака происходит частично путем глюкуронизации интактной молекулы, но главным образом путем однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов, большинство из которых превращается в конъюгаты глюкуронида. Два из этих фенольных метаболитов биологически активны, однако их действие выражено значительно меньше, чем для диклофенака.

Выведение. Общий системный клиренс диклофенака в плазме крови составляет 263±56 мл/мин (среднее значение ± SD). Терминальный Т½ из плазмы крови составляет 1–2 ч. Четыре метаболита, включая 2 активных, также имеют короткий Т½ — 1–3 ч. Около 60% введенной дозы выводится с мочой в виде глюкуронидного конъюгата интактной молекулы и в виде метаболитов, большинство из которых также превращается в глюкуронидные конъюгаты. Менее 1% выводится в виде неизмененного вещества. Остатки дозы элиминируются в виде метаболитов через желчь с калом.

Специальные группы пациентов

Пациенты пожилого возраста. Никакой разницы в зависимости от возраста больного в абсорбции, метаболизме или экскреции препарата не отмечено, кроме того, что у 5 пациентов пожилого возраста 15-минутная инфузия привела к более высокой на 50% концентрации в плазме крови, чем это отмечено у молодых здоровых добровольцев.

Пациенты с нарушением функции почек. У пациентов с нарушением функции почек при соблюдении режима обычного дозирования можно не ожидать накопления неизмененного активного вещества, исходя из кинетики препарата после однократного применения. В условиях клиренса креатинина

Пациенты с заболеваниями печени. У пациентов с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени кинетика и метаболизм диклофенака являются такими же, как и у пациентов без заболевания печени.

препарат при в/м введении предназначен для лечения:

  • воспалительных и дегенеративных форм ревматизма, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, остеоартрита, спондилоартрита, вертебрального болевого синдрома, несуставного ревматизма;
  • острых приступов подагры;
  • почечной и билиарной колики;
  • боли и отека после травм и операций;
  • тяжелых приступов мигрени.

Препарат при введении в виде в/в инфузий предназначен для лечения или профилактики послеоперационной боли.

препарат следует применять в минимальных эффективных дозах на протяжении минимального периода времени, учитывая задачи лечения у каждого отдельного пациента.

Взрослые. Препарат Вольтарен, р-р для инъекций, не применяют более 2 дней. В случае необходимости лечение можно продолжить таблетками или суппозиториями Вольтарен.

В/м инъекция. С целью предупреждения повреждения нервных или других тканей в месте в/м инъекции необходимо выполнять следующие правила.

Доза обычно составляет 1 ампулу 75 мг/сут путем глубокой инъекции в верхний наружный сектор большой ягодичной мышцы. В тяжелых случаях (к примеру колики) суточную дозу можно повысить до 2 инъекций по 75 мг, между которыми соблюдают интервал в несколько часов (по 1 инъекции в каждую ягодицу). В качестве альтернативы 75 мг р-ра для инъекций можно комбинировать с другими лекарственными формами препарата Вольтарен (например таблетками, суппозиториями) до общей максимальной суточной дозы 150 мг диклофенака натрия.

В условиях приступа мигрени клинический опыт ограничен случаями с начальным применением 1 ампулы 75 мг, дозу вводят при возможности сразу же после применения суппозиториев по 100 мг в тот же день (при необходимости). Общая суточная доза не должна превышать 175 мг в 1-й день. Нет доступных данных относительно применения препарата Вольтарен для лечения приступов мигрени дольше одного дня.

В/в инфузии. Непосредственно перед началом в/в инфузии Вольтарен следует развести в 100–500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы. Оба р-ра необходимо буферизировать р-ром бикарбоната натрия (0,5 мл 8,4% р-ра или 1 мл 4,2%). Использовать можно только прозрачные р-ры.

Вольтарен, р-р для инъекций, не следует вводить в виде в/в болюсной инъекции.

Рекомендуется два альтернативных режима дозирования препарата Вольтарен, р-р для инъекций:

для лечения умеренной и тяжелой послеоперационной боли 75 мг препарата необходимо вводить непрерывно от 30 мин до 2 ч; в случае необходимости лечение можно повторить через несколько часов, но доза не должна превышать 150 мг/сут;

для профилактики послеоперационной боли через 15 мин – 1 ч после хирургического вмешательства необходимо ввести нагрузочную дозу 25–50 мг, после этого необходимо применить непрерывную инфузию около 5 мг/ч до максимальной суточной дозы 150 мг.

Пациенты пожилого возраста. Хотя у пациентов пожилого возраста фармакокинетика препарата Вольтарен не ухудшается до любой клинически значимой степени, НПВП следует применять с особой осторожностью у таких пациентов, которые, как правило, более склонны к развитию нежелательных реакций. В частности, для ослабленных пациентов пожилого возраста или больных с низким показателем массы тела рекомендуется применять низкие эффективные дозы (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); также пациентов необходимо обследовать относительно желудочно-кишечных кровотечений при лечении НПВП.

Рекомендуемая максимальная суточная доза препарата Вольтарен составляет 150 мг.

  • известная гиперчувствительность к действующему веществу, натрия метабисульфиту или другим компонентам препарата;
  • кровотечение или перфорация ЖКТ в анамнезе, связанные с предыдущим лечением НПВП;
  • активная форма язвенной болезни/кровотечения или рецидивирующая язвенная болезнь/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода установленной язвы или кровотечения);
  • III триместр беременности;
  • как и другие НПВП, диклофенак также противопоказан пациентам, у которых применение ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты или других НПВП провоцирует приступы БА, ангионевротического отека, крапивницы или острого ринита;
  • воспалительные заболевания кишечника (например болезнь Крона или язвенный колит);
  • печеночная недостаточность;
  • почечная недостаточность;
  • застойная сердечная недостаточность (NYHA II–IV);
  • высокий риск развития послеоперационных кровотечений, гипокоагуляции крови, нарушений гемостаза, гемопоэтических нарушений или цереброваскулярных кровотечений;
  • лечение периоперационной боли при аортокоронарном шунтировании (или использовании аппарата искусственного кровообращения);
  • ИБС у пациентов со стенокардией, перенесенный инфаркт миокарда;
  • цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт, или с эпизодами транзиторных ишемических атак;
  • заболевания периферических артерий.

В данной лекарственной форме препарат противопоказан детям.

Только относительно в/в применения

  • Одновременное применение НПВП или антикоагулянта (в том числе низких доз гепарина).
  • Наличие в анамнезе геморрагического диатеза, подтвержденное или подозреваемое цереброваскулярное кровотечение в анамнезе.
  • Операции, связанные с высоким риском кровотечения.
  • БА в анамнезе.
  • Умеренное или тяжелое нарушение функции почек (креатинин в плазме крови >160 мкмоль/л).
  • Гиповолемия или обезвоживание по какой-либо причине.

побочные реакции на препарат описаны по частоте: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100,

Следующие побочные эффекты включают явления, связанные с введением препарата Вольтарен в условиях краткосрочного и длительного применения.

Со стороны системы крови и лимфатической системы: очень редко — тромбоцитопения, лейкопения, анемия (включая гемолитическую и апластическую анемию), агранулоцитоз.

Со стороны иммунной системы: редко — гиперчувствительность, анафилактические и анафилактоидные реакции (включая артериальную гипотензию и шок); очень редко — ангионевротический отек (включая отек лица).

Психические расстройства: очень редко — дезориентация, депрессия, бессонница, ночные кошмары, раздражительность и другие психические расстройства.

Со стороны нервной системы: часто — головная боль, головокружение; редко — сонливость, утомляемость; очень редко — парестезия, нарушения памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, нарушения вкуса, инсульт; частота неизвестна — спутанность сознания, галлюцинации, нарушения чувствительности, общее недомогание.

Со стороны органа зрения: очень редко — нарушение зрения, затуманивание зрения, диплопия; частота неизвестна — неврит зрительного нерва.

Со стороны органа слуха и лабиринта: часто — вертиго; очень редко — звон в ушах, нарушения слуха.

Со стороны сердца: очень редко — ощущение сердцебиения, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда.

Со стороны сосудистой системы: очень редко — АГ, артериальная гипотензия, васкулит.

Респираторные, торакальные и медиастинальные нарушения: редко — астма (включая диспноэ); очень редко — пневмонит.

Со стороны пищеварительной системы: часто — тошнота, рвота, диарея, диспепсия, боль в животе, метеоризм, анорексия; редко — гастрит, гастроинтестинальные кровотечения, рвота с примесью крови, геморрагическая диарея, мелена, язва желудка или кишечника с кровотечением или без него или с перфорацией (иногда с летальным исходом, особенно у пациентов пожилого возраста); очень редко — колит (включая геморрагический колит и обострение язвенного колита или болезнь Крона), запор, стоматит (в том числе язвенный), глоссит, нарушения со стороны пищевода, мембранные стриктуры кишечника, панкреатит.

Гепатобилиарные расстройства: часто — повышение уровня трансаминаз; редко — гепатит, желтуха, нарушение функции печени; очень редко — мгновенный гепатит, гепатонекроз, печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто — сыпь; редко — крапивница; очень редко — буллезная сыпь, экзема, эритема, мультиформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эксфолиативный дерматит, потеря волос, реакция фоточувствительности, пурпура, аллергическая пурпура, зуд.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: очень редко — ОПН, гематурия, протеинурия, нефротический синдром, интерстициальный нефрит, почечный папиллярный некроз.

Общие нарушения и нарушения в месте введения препарата: часто — реакция в месте инъекции, боль, затвердение; редко — отек, некроз в месте инъекции; очень редко — абсцесс в месте инъекции.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: очень редко — импотенция.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске тромботических осложнений (например инфаркт миокарда или инсульт), связанный с применением диклофенака, в частности в высоких терапевтических дозах (150 мг/сут) и при длительном применении.

общие. Нежелательные эффекты можно минимизировать путем применения минимальной эффективной дозы в течение наименьшего возможного срока, необходимого для контроля симптомов.

Следует избегать применения препарата Вольтарен с системными НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, из-за отсутствия какой-либо синергической пользы и возможности развития дополнительных побочных эффектов.

Следует соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам пожилого возраста. В частности, для пациентов пожилого возраста со слабым здоровьем и для больных с низким показателем массы тела рекомендуется применять низкие эффективные дозы.

Как и при применении других НПВП, без предварительной экспозиции диклофенака могут также возникнуть аллергические реакции, в том числе анафилактические/анафилактоидные.

Как и другие НПВП, Вольтарен благодаря своим фармакодинамическим свойствам может маскировать признаки и симптомы инфекции.

Метабисульфит натрия в р-ре для инъекций может привести к отдельным тяжелым реакциям гиперчувствительности и к бронхоспазму.

Влияние на пищеварительную систему. При применении всех НПВП, включая диклофенак, зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (рвота кровью, мелена), язвы или перфорации, которые могут быть летальными и отмечаться в любое время в процессе лечения как с симптомами-предвестниками, так и без них, а также при наличии в анамнезе серьезных явлений со стороны ЖКТ. Эти явления обычно имеют более серьезные последствия у пациентов пожилого возраста. Если у больных, получающих диклофенак, выявляют желудочно-кишечные кровотечения или образование язвы, применение препарата необходимо прекратить.

Как и при применении всех НПВП, включая диклофенак, необходимо тщательное медицинское наблюдение; особую осторожность следует соблюдать при назначении диклофенака пациентам с симптомами, свидетельствующими о нарушениях со стороны ЖКТ, или с наличием язвы желудка или кишечника, кровотечения или перфорации в анамнезе. Риск желудочно-кишечных кровотечений, образования язв или перфораций выше при повышении дозы НПВП, включая диклофенак, а также у пациентов с наличием в анамнезе язвы, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации.

У пациентов пожилого возраста отмечают повышенную частоту нежелательных реакций при применении НПВП, особенно таких, как желудочно-кишечные кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными.

Чтобы снизить риск токсического воздействия на пищеварительную систему у пациентов с язвой в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у больных пожилого возраста лечение начинают и поддерживают низкими эффективными дозами.

Для таких пациентов, а также больных, нуждающихся в сопутствующем применении лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты или других препаратов, которые, вероятно, повышают риск нежелательного действия на пищеварительную систему, следует рассмотреть вопрос о комбинированной терапии с применением защитных лекарственных средств (например ингибиторов протонного насоса или мизопростола).

Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечения из ЖКТ). Предостережения также необходимы для больных, получающих сопутствующие препараты, которые могут повысить риск возникновения язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например варфарин), антитромботические средства (например ацетилсалициловая кислота) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Влияние на печень. Необходимо тщательное медицинское наблюдение, если Вольтарен назначают пациентам с нарушением функции печени, поскольку их состояние может обостриться.

Как и при применении других НПВП, включая диклофенак, уровень одного и более печеночных энзимов может повышаться. При долгосрочном лечении препаратом Вольтарен в качестве меры предосторожности назначают регулярное наблюдение функции печени.

Если нарушения функции печени сохраняются или ухудшаются, если клинические признаки или симптомы могут быть связаны с прогрессирующими заболеваниями печени или если отмечают другие проявления (например эозинофилия, сыпь), применение препарата Вольтарен следует прекратить.

Течение заболеваний, таких как гепатиты, может проходить без продромальных симптомов.

Предостережения необходимы в случае, если Вольтарен применяют у пациентов с печеночной порфирией, из-за вероятности провокации приступа.

Влияние на почки. Поскольку при лечении НПВП, включая диклофенак, сообщалось о задержке жидкости и отеках, особое внимание следует уделить больным с нарушением функции сердца или почек, АГ в анамнезе, лицам пожилого возраста, пациентам, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, которые существенно влияют на функцию почек, и пациентам со значительным снижением внеклеточного объема жидкости по любой причине, например, до или после серьезного хирургического вмешательства. В таких случаях в качестве меры предосторожности рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии обычно приводит к возвращению к состоянию, предшествовавшему лечению.

Влияние на кожу. В связи с применением НПВП, в том числе препарата Вольтарен, очень редко регистрировали серьезные реакции со стороны кожи (некоторые из них были летальными), включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Очевидно, наиболее высокий риск развития этих реакций выявлен в начале курса терапии, в большинстве случаев — в течение первого месяца лечения. Применение препарата Вольтарен следует прекратить при первом появлении кожных высыпаний, поражении слизистой оболочки или любых других признаках повышенной чувствительности.

Системная красная волчанка и смешанные заболевания соединительной ткани. У пациентов с системной красной волчанкой и смешанными заболеваниями соединительной ткани возможен повышенный риск развития асептического менингита.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты. Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска кардиоваскулярных явлений (например АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки. Поскольку кардиоваскулярные риски диклофенака могут повышаться с повышением дозы и увеличением длительности лечения, его необходимо применять как можно более короткий период и в самой низкой эффективной дозе. Следует периодически пересматривать потребности пациента в применении диклофенака для уменьшения выраженности симптомов и ответа на терапию. С осторожностью применять у пациентов в возрасте старше 65 лет.

Для пациентов с наличием в анамнезе АГ и/или застойной сердечной недостаточности легкой или умеренной степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и предоставления рекомендаций, поскольку в связи с применением НПВП, включая диклофенак, зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сут) в течение длительного времени, может быть связано с незначительным повышением риска развития артериальных тромботических событий (например инфаркт миокарда или инсульт).

Пациентам с неконтролируемой АГ, застойной сердечной недостаточностью, устойчивой ИБС, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярной болезнью назначать диклофенак не рекомендуется, при необходимости применение возможно только после тщательной оценки соотношения риск-польза только в дозе не выше 100 мг/сут. Подобную оценку следует провести перед началом долгосрочного лечения пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых явлений (например АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет и курение).

Пациенты должны быть проинформированы о возможности возникновения серьезных тромботических случаев (боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи), которое может произойти в любое время. В этом случае следует немедленно обратиться к врачу.

Влияние на гематологические показатели. При длительном применении препарата, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг анализа крови.

Как и другие НПВП, Вольтарен может временно угнетать агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать больных с нарушениями гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.

БА в анамнезе. У больных БА, сезонным аллергическим ринитом, пациентов с отеком слизистой оболочки носа (назальные полипы), хроническими обструктивными заболеваниями легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими, подобными риниту, симптомами) чаще, чем у других, возникают реакции на НПВП, похожие на обострение БА (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгиновая астма), отек Квинке, крапивница. В связи с этим таким пациентам рекомендованы специальные меры (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается больных с аллергией на другие вещества, которая проявляется кожными реакциями, зудом или крапивницей.

Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВП могут спровоцировать развитие бронхоспазма у пациентов с БА или у пациентов с БА в анамнезе.

Фертильность у женщин. Применение препарата Вольтарен может привести к нарушению фертильности у женщин и не рекомендуется при планировании беременности. Относительно женщин, которые могут испытывать трудности с зачатием или проходят обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть вопрос об отмене препарата Вольтарен.

Применение в период беременности и кормления грудью

Беременность. В I и II триместр беременности препарат Вольтарен можно назначать только в случае, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода, только в минимальной эффективной дозе, продолжительность лечения должна быть настолько короткой, насколько это возможно. Как и другие НПВП, препарат противопоказан в последний триместр беременности (возможны угнетение сократительной способности матки и преждевременное закрытие артериального протока у плода).

Ингибирование синтеза простагландинов может негативно сказаться на беременности и/или развитии эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и/или риске развития сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков повысился с менее чем 1% до около 1,5%.

Не исключено, что риск повышается с повышением дозы и увеличением продолжительности лечения. Выявлено, что у животных введение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационных потерь и летальности эмбриона/плода.

Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, зарегистрирована повышенная частота возникновения различных пороков развития, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы. Если Вольтарен применяют у женщин, которые хотят забеременеть, или в I триместр беременности, доза препарата должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения — как можно короче.

В III триместр беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут влиять на плод следующим образом:

  • сердечно-легочная токсичность (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией);
  • нарушение функции почек, которое может прогрессировать до почечной недостаточности с олигогидрамнионом.

На мать и новорожденного, а также в конце беременности:

  • возможны удлинение времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который возможен даже при очень низких дозах;
  • торможение сокращений матки, что приводит к задержке или удлинению родов.

Итак, Вольтарен противопоказан в III триместр беременности.

Период кормления грудью. Как и другие НПВП, диклофенак проникает в грудное молоко в небольшом количестве. Таким образом, чтобы избежать нежелательного влияния на младенца, Вольтарен не следует применять в период кормления грудью.

Фертильность. Как и другие НПВП, Вольтарен может влиять на фертильность женщины. Препарат не рекомендуют женщинам, планирующим беременность. Женщины, имеющие осложнения с оплодотворением или проходившие обследование вследствие инфертильности, должны прекратить применение препарата Вольтарен.

Дети. Вольтарен в лекарственной форме р-ра для инъекций противопоказан для применения детям.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Пациенты, у которых во время лечения препаратом Вольтарен отмечают нарушения зрения, головокружение, сонливость или другие нарушения со стороны ЦНС, должны воздержаться от управления транспортными средствами и работы с другими механизмами.

ниже приведены взаимодействия, которые выявлены при применении препарата Вольтарен, р-ра для инъекций, и/или других лекарственных форм диклофенака.

Литий. При одновременном применении диклофенак может повысить концентрации лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня лития в плазме крови.

Дигоксин. При одновременном применении диклофенак может повысить концентрации дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровней дигоксина в плазме крови.

Диуретики и антигипертензивные средства. Как и другие НПВП, одновременное применение диклофенака с диуретиками и антигипертензивными средствами (например блокаторы β-адренорецепторов, ингибиторы АПФ) может привести к снижению их антигипертензивного влияния из-за ингибирования синтеза сосудорасширяющих простагландинов. Таким образом, подобную комбинацию применяют с осторожностью, а пациенты, особенно лица пожилого возраста, должны находиться под тщательным наблюдением относительно АД. Пациенты должны получать надлежащую гидратацию, рекомендуется также мониторинг почечной функции после начала сопутствующей терапии и на регулярной основе после нее, особенно относительно диуретиков и ингибиторов АПФ, с учетом повышения риска нефротоксичности.

Препараты, которые, как известно, вызывают гиперкалиемию. Сопутствующее лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с повышением уровня калия в плазме крови, поэтому мониторинг состояния пациентов следует проводить чаще.

Антикоагулянты и антитромботические средства. Рекомендуется принять меры предосторожности, поскольку сопутствующее введение может повысить риск кровотечения. Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, есть отдельные данные о повышении риска кровотечения у пациентов, получающих диклофенак и антикоагулянты одновременно. Поэтому для уверенности, что изменения в дозировке антикоагулянтов не требуются, рекомендуется тщательный мониторинг состояния таких пациентов. Как и другие НПВП, диклофенак в высоких дозах может временно угнетать агрегацию тромбоцитов.

Другие НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2 и кортикостероиды. Одновременное введение диклофенака и других системных НПВП или кортикостероидов может повысить риск желудочно-кишечного кровотечения или язвы. Следует избегать одновременного применения двух или более НПВП.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Одновременное назначение системных НПВП и СИОЗС может повысить риск кровотечения в ЖКТ.

Антидиабетические препараты. Клинические исследования показали, что диклофенак может применяться вместе с пероральными антидиабетическими средствами без влияния на их клиническое действие. Однако известны отдельные случаи как с гипогликемическим, так и гипергликемическим влиянием, требующие изменения дозировки антидиабетических препаратов при лечении диклофенаком. Такие состояния требуют мониторинга уровня глюкозы в крови, что является мерой предосторожности при сопутствующей терапии.

Метотрексат. Диклофенак может подавлять клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровня метотрексата. При введении НПВП, включая диклофенак, менее чем за 24 ч до лечения метотрексатом рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку может повышаться концентрация в крови и токсичность метотрексата. Зарегистрированы случаи серьезной токсичности, когда метотрексат и НПВП, включая диклофенак, применяли с интервалом в пределах 24 ч. Это взаимодействие опосредовано через накопление метотрексата в результате нарушения почечной экскреции в присутствии НПВП.

Циклоспорин. Диклофенак, как и другие НПВП, может повышать нефротоксичность циклоспорина из-за влияния на простагландины почек. В связи с этим его следует применять в более низких дозах, чем для больных, которые циклоспорин не применяют.

Такролимус. При применении НПВП с такролимусом возможно повышение риска нефротоксичности, что может быть опосредовано через почечные антипростагландиновые эффекты НПВП и ингибитора кальциневрина.

Антибактериальные хинолоны. Существуют отдельные данные по судорогам, которые могут быть результатом сочетанного применения хинолонов и НПВП. Это могут отмечать у пациентов как с наличием, так и с отсутствием в анамнезе эпилепсии или судорог. Таким образом, следует проявлять осторожность при рассмотрении вопроса о применении хинолонов у пациентов, уже получающих НПВП.

Фенитоин. При применении фенитоина одновременно с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением экспозиции фенитоина.

Колестипол и холестирамин. Эти препараты могут вызвать задержку или уменьшение всасывания диклофенака. Таким образом, рекомендуется назначать диклофенак по крайней мере за 1 ч до или через 4–6 ч после применения колестипола/холестирамина.

Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВП может усилить сердечную недостаточность, снизить скорость клубочковой фильтрации и повысить уровень гликозидов в плазме крови.

Мифепристон. НПВП не следует применять в течение 8–12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВП могут уменьшить выраженность его эффекта.

Мощные ингибиторы CYP 2C9. Осторожность соблюдать рекомендуется при сочетанном назначении диклофенака с мощными ингибиторами CYP 2C9 (например вориконазол), что может привести к значительному повышению Cmax в плазме крови и экспозиции диклофенака вследствие угнетения его метаболизма.

Несовместимость. Как правило, Вольтарен р-р для инъекций, нельзя смешивать с другими р-рами для инъекций.

симптомы. Типичная клиническая картина последствий передозировки диклофенака отсутствует. Передозировка может вызвать такие симптомы, как головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастрии, гастроинтестинальное кровотечение, диарея, головокружение, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, звон в ушах, потеря сознания или судороги. В случае тяжелого отравления возможны ОПН и поражение печени.

Лечение. В течение 1 ч после применения потенциально токсического количества препарата перорально следует рассмотреть возможность применения активированного угля. Кроме того, у взрослых следует рассмотреть возможность промывания желудка в течение 1 ч после применения потенциально токсического количества препарата. При частых или длительных судорогах необходимо в/в ввести диазепам. С учетом клинического состояния пациента могут быть показаны другие мероприятия. Лечение симптоматическое.

в оригинальной упаковке при температуре не выше 30 °С.

Препарат Вольтарен относится к группе лекарственных средств, влияющих на опорно-двигательный аппарат, к НПВП и противоревматическим препаратам. Действующим веществом препарата Вольтарен является диклофенак натрия. Препарат выпускается в следующих лекарственных формах: р-р для инъекций, таблетки, суппозитории, эмульгель. Парентеральное введение препарата часто является предпочтительным, когда пациенты не могут переносить или принимать пероральные лекарства и/или необходимо быстрое наступление обезболивающего эффекта.

Диклофенак натрия, действующее вещество препарата Вольтарен ― это хорошо известный НПВП, проявляющий анальгетическое, противовоспалительное и жаропонижающее действие. По сравнению с другими НПВП, независимо от специфичности к ЦОГ, диклофенак проявляет большее ингибирование агрегации тромбоцитов и действует как конкурентный антагонист тромбоксан-простаноидных рецепторов, что указывает на потенциальную сердечно-сосудистую безопасность (Selg E. et al., 2007; Gan T.J., 2010). Вольтарен отпускается по рецепту.

Диклофенак был впервые одобрен в США в 1988 г., и в настоящее время на него ежегодно выписывается более 5 млн рецептов.

Актуальность проблемы

В настоящее время остеоартрозом (ОА) страдают около 300 млн человек во всем мире. Поскольку известно, что факторы риска этого заболевания включают пожилой возраст и ожирение, поэтому с возрастом распространенность данного заболевания растет.

ОА является гетерогенным заболеванием с широким спектром нарушений, которые в конечном итоге приводят к повреждению суставов. По этой причине ОА можно описать как сложный синдром, а не как отдельное заболевание (Kornaat P.R. et al., 2006). ОА включает структурные изменения в суставном хряще, субхондральной кости, связках, суставной капсуле, синовиальной мембране и периартикулярной мышце (Tan A.L. et al., 2006). В дополнение к механическим и метаболическим факторам в настоящее время считается, что воспаление является ключевым медиатором ОА, который способствует потере хрящевой ткани и прогрессирующей дегенерации пораженных суставов (Sohn D.H. et al., 2013). В результате доклинических исследований было установлено, что аномальный механический стресс в суставе преобразуется в активированную внутриклеточную передачу сигналов, что приводит к сверхэкспрессии медиаторов воспаления, таких как простагландины, хемокины и цитокины (Orita S. et al., 2013). Таким образом, ОА больше не считается невоспалительным артритом или болезнью «износа» (Sohn D.H. et al., 2012).

ОА, связанный с разрушением суставов и воспалением, вызывает боль, которая обусловливает функциональные ограничения, повышение затрат на восстановление организма после болезни и снижение качества жизни у пациентов с этим состоянием. Национальные и международные англоязычные рекомендации по лечению ОА подтверждают роль НПВП в симптоматической терапии боли у пациентов с ОА. Так, например, в Руководстве Американской коллегии ревматологии 2019 г. отмечается, что актуальные НПВП следует применять до перорального приема НПВП на том основании, что предпочтительнее назначать препараты с наименьшим системным воздействием (Kolasinski S.L. et al., 2020).

Диклофенак натрия, назначаемый наружно, всасывается через кожу и проникает в подкожные ткани, в том числе синовиальные (действует непосредственно в месте боли и воспаления). За счет ингибирования ферментов преимущественно ЦОГ-2, которые отвечают за превращение арахидоновой кислоты в простагландины, тромбоксаны и простациклины, диклофенак натрия снижает уровень простагландина, тем самым ограничивая связанную с простагландином сенсибилизацию периферических ноцицепторов болевыми/механическими раздражителями (Bariguian Revel F. et al., 2020).

Комбинация фиксированной дозы трамадола/диклофенака

Острая боль является наиболее распространенным типом боли со сложной этиологией, которая может отрицательно влиять на качество жизни.

Международная ассоциация по изучению боли определяет боль как «неприятный сенсорный и эмоциональный опыт, связанный с фактическим или потенциальным повреждением ткани». Острая боль является наиболее распространенным видом боли и может возникать из-за травмы, острого заболевания, хирургического вмешательства или артрита, что делает ее этиологию сложной и трансдисциплинарной проблемой. Боль в связи с нарушениями/повреждениями опорно-двигательного аппарата является еще одной распространенной формой острой боли. Ряд исследований демонстрируют, что сочетание опиоидов и НПВП повышает эффективность и снижает дозу отдельных препаратов по сравнению с монотерапией.

Большинство доступных обезболивающих препаратов имеют мономодальные механизмы обезболивания. Тем не менее комбинация трамадол/диклофенак с фиксированной дозой является анальгетической комбинацией, которая продемонстрировала многообещающую клиническую активность благодаря своим мультимодальным механизмам действия. Рекомендуемая доза трамадола/диклофенака составляет 1 таблетку 2 р/сут после еды в течение 5 дней (не превышать данный период). Эта комбинация показана для симптоматического уменьшения выраженности сильной боли у взрослых при различных травмах, послеоперационной боли, боли в пояснице и костно-мышечной боли (Shah D.D., Sorathia Z.H., 2020).

Актуальная анальгезия с применением лидокаина и диклофенака

У более 70% пациентов, перенесших операцию, отмечают умеренную или сильную послеоперационную боль, даже если они получают обезболивающие препараты. В доброкачественной аноректальной хирургии (BARS) 50% пациентов отмечают более выраженную боль, чем ожидалось после геморроидэктомии. Устойчивые эпизоды умеренной и сильной боли после операции повышают заболеваемость и риск развития хронического послеоперационного болевого синдрома. Учитывая, что проблема развития послеоперационной боли в доброкачественной аноректальной хирургии не была полностью решена, поиски продолжаются. Некоторые ученые применяли бальзамы, кремы с разными действующими веществами, чтобы уменьшить спазмы анального сфинктера. Также применялась местная мазь метронидазола, чтобы уменьшить выраженность боли с третьего дня после геморроидэктомии. Все эти актуальные методы лечения помогают уменьшить выраженность боли, однако они не освобождают от побочных эффектов, таких как головная боль, денервация, ортостатическая гипотензия или брадикардия.

Послеоперационное обезболивание можно оптимизировать, учитывая его физиопатологию в зависимости от хирургического вмешательства и оперируемой области. Таким образом, включение специфической терапии в мультимодальное анальгетическое лечение в BARS соответствует рекомендациям группы PROSPECT. Они направлены на улучшение послеоперационной болевой анальгезии и минимизацию побочных эффектов, таких как сонливость, головокружение, тошнота и рвота в соответствии с предпочтениями пациента.

Лидокаин и диклофенак обладают обезболивающим, противовоспалительным и антибиотическим действием. Эти свойства подходят для симптоматического лечения трех послеоперационных болевых компонентов: ноцицептивной боли (соматической и висцеральной), воспалительной и боли, вызванной суперинфекцией загрязненной области. Поскольку лидокаин и диклофенак обладают синергетическим анальгетическим эффектом и их комбинация до сих пор не оценена при послеоперационной боли, было проведено двойное слепое рандомизированное клиническое исследование «CLIFE-2010FV», чтобы продемонстрировать, что комбинация диклофенак натрия с лидокаином в фиксированной дозе более эффективна, чем один лидокаин, для лечения боли после BARS в течение первой послеоперационной недели. В результате этого клинического исследования было установлено, что местное лечение комбинацией НПВП ― диклофенак натрия плюс местный анестетик — лидокаин обладает более высокой анальгетической эффективностью, чем местное лечение одним лидокаином в течение первых 3 послеоперационных суток в BARS и в течение всей первой недели после операции (Linares-Gil M.J. et al., 2018).

Острая мигрень у детей и подростков

Мигрень все чаще признают чрезвычайно обременительным и приводящим к инвалидности расстройством как у детей, так и у подростков. Соответствующий план терапии данной патологии необходим для повышения качества жизни как детей, так и их семей, а также для минимизации риска прогрессирования заболевания. Было проведено большое количество исследований. Добавление в схему лечения НПВП повышает эффективность триптана. А диклофенак натрия уже назначают при тяжелых приступах мигрени у взрослых. Поэтому пришли к выводам, что необходимо изучить и провести более детальные исследования, направленные на изучение влияния НПВП, в частности диклофенака натрия, так как небольшие плацебо-контролируемые исследования уже подтвердили эффективность ибупрофена, который тоже относится к группе НПВП (Barbanti P. et al., 2018).

Вольтарен в форме суппозиториев для детей

В плацебо-контролируемом двойном слепом исследовании был изучен жаропонижающий эффект препарата Вольтарен (диклофенак натрия) у 43 детей в возрасте 2–10 лет. Все пациенты были госпитализированы из-за острого заболевания, связанного с высокой температурой тела (38,5–40,4 °С; в среднем 39,3 °С) из-за вирусных или бактериальных инфекций. Препарат применяли в форме суппозиториев, содержащих 25 мг диклофенака натрия, или в виде плацебо у детей в возрасте 2–5 лет. Дети в возрасте 6–10 лет получали диклофенак натрия по 50 мг в одном суппозитории или плацебо. Температуру тела и частоту пульса измеряли во время введения и через ½, 1, 2, 4 и 6 ч. В результате был зафиксирован возврат к нормальным значениям температуры через 2 ч у всех пациентов, получавших диклофенак натрия, тогда как в группе плацебо наблюдали только минимальные изменения. О нежелательных эффектах не сообщалось (Polman H.A. et al., 1981).

Вольтарен ― oбезболивающий эффект после удаления миндалин

В двухцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании оценивали эффективность суппозиториев с диклофенаком. В исследовании принимали участие 97 пациентов (47 в группе диклофенака и 50 в группе плацебо). Серии из 2 центров и пациентов в 2 группах лечения были сопоставимыми. Сразу после операции пациенты получали 100 мг диклофенака, затем 50 мг вечером и 50 мг утром в форме суппозиториев или суппозиториев-плацебо. Эффективность оценивалась как пациентами, так и медицинским персоналом с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). В результате статистического анализа было установлено, что диклофенак значительно (р

Заключение

НПВП применяются в течение длительного времени и сегодня входят в число наиболее часто назначаемых препаратов во всем мире. Поскольку НПВП обладают убедительной эффективностью и широко доступны, эти обезболивающие препараты являются важными составляющими в ревматологии. НПВП незаменимы при лечении острой и хронической боли, а также воспаления в случаях ОА, ревматоидного артрита (РА) и других состояний. ОА и РА являются наиболее распространенными типами артрита у взрослых (Zingler G. et al., 2018).

Дата добавления: 08.07.2020 г.