Анальдим — препарат, применяемый для лечения лихорадки, болевого синдрома. В своем составе он содержит два действующих вещества — метамизол натрия и дифенгидрамина гидрохлорид. Метамизол натрия — производное пиразолона, имеет выраженное обезболивающее и жаропонижающее действие, которые реализуются за счет угнетения им синтеза простагландинов и брадикинина. Дифенгидрамина гидрохлорид проявляет антигистаминный, седативный эффекты, а также действует как центральный холинолитик и имеет некоторые противовоспалительные свойства. В комбинации метамизол натрия/дифенгидрамина гидрохлорид последний потенцирует действие метамизола натрия.

Оба активных вещества препарата Анальдим хорошо всасываются при ректальном применении и образуют в крови пиковые концентрации (в течение 1–2 ч). Оба действующих вещества Анальдима проникают в ЦНС. Метамизол натрия выводится почками частично в виде метаболитов, частично в неизмененном состоянии. Метаболизм дифенгидрамина гидрохлорида происходит в печени. Препарат действует до 6 ч.

Метамизол натрия был изъят из рынка в Соединенных Штатах Америки и некоторых европейских странах после сообщений о нескольких случаях смертельного агранулоцитоза среди принимавших его пациентов. Однако этот препарат остается доступным во многих странах Европы, Южной Америки и Азии, в том числе и в Украине. За последние несколько десятилетий был проведен ряд исследований для оценки риска побочных эффектов, связанных с приемом ненаркотических анальгетиков. Существует и определенное количество исследований безопасности метамизола натрия, и прежде всего риска развития смертельного агранулоцитоза при его приеме. Также оценивался риск развития желудочно-кишечных кровотечений, анафилаксии, гепатотоксичности, врожденных аномалий. Так, в 2016 г. группа ученых из США и Германии провела ретроспективный обзор 22 таких исследований. Они пришли к выводам, что данные неоднозначны и необходимо дальнейшее изучение вопроса для возможности сравнительной оценки риска неблагоприятных исходов при приеме метамизола натрия в сравнении с другими ненаркотическими анальгетиками, поскольку из проанализированных исследований большинство показали повышение риска, три — не предполагали связи между приемом метамизола натрия и агранулоцитозом. Было проанализировано пять исследований типа «случай–контроль», в которых оценивали риск развития кровотечения из верхних отделов ЖКТ. В четырех исследованиях было выявлено повышение риска желудочно-кишечного кровотечения, связанное с приемом метамизола натрия, а для оценки других исходов, таких как гепатотоксичность, анафилаксия, эмбрио- или фетотоксичность, данных было недостаточно в большинстве исследований (Andrade S. et al., 2016).

Исследования

Так, группой европейских ученых было проведено интересное двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование эффективности метамизола натрия по сравнению с ибупрофеном в послеоперационный период. Они сравнили эффективность комбинации парацетамола и ибупрофена с другой комбинацией метамизол натрия и парацетамол. При сравнении нежелательных побочных реакций и общей удовлетворенности пациентов они были одинаковыми в обеих группах, также было показано, что обе указанные комбинации имеют сопоставимые уровни эффективности. Как обоснование необходимости такого исследования ученые подчеркивают благоприятный желудочно-кишечный и сердечно-сосудистый профиль этого препарата, в отличие от многих других НПВП (Stessel B. et al., 2019).

Неопиоидные анальгетики часто используются для обезболивания во время хирургических процедур и в послеоперационный период у детей. Во многих странах метамизол натрий используется для этого как альтернатива парацетамолу и традиционным нестероидным противовоспалительным препаратам, таким как ибупрофен и диклофенак. Исследование эффективности и безопасности метамизола натрия, проведенное в Германии, Австрии, Швейцарии и Нидерландах, в котором приняли участие 2284 анестезиолога, показало, что это очень широко используемый препарат, однако требующий пристального контроля за развитием побочных эффектов, прежде всего контроля клинического анализа крови. Так, 65,6% анестезиологов сообщили об отсутствии побочных эффектов, связанных с ним. Аллергические реакции/анафилаксия и снижение артериального давления, требующие вмешательства, наблюдались у 3–4% респондентов. 73,1% респондентов сообщили об отсутствии изменений в количестве клеток крови за последние 2 года, тогда как 17 анестезиологов (1,3%) наблюдали детей с измененным количеством клеток крови, причем 2 (0,14%) сообщили об агранулоцитозе. О серьезных осложнениях или смертельных случаях не сообщалось. Мало кто из респондентов (5,5%) выполнил плановый подсчет клеток крови для мониторинга терапии метамизолом. Кроме того, только меньшинство всегда (3,5%) или иногда (6,1%) информировали родителей ребенка о возможных побочных эффектах лечения метамизолом натрия, из чего авторы сделали вывод, что пациенты должны быть лучше информированы о побочных эффектах, связанных с этим препаратом, вводимым интраоперационно для профилактики боли (Witschi L. et al., 2019). Также должны контролироваться клинические симптомы агранулоцитоза.

К тому же проводились исследования, в которых целью было выявить генетическую и этническую предрасположенность к метамизол-индуцированному агранулоцитозу. Согласно их данным, нельзя исключать, что британцы, ирландцы и скандинавы имеют более высокий риск агранулоцитоза при терапии метамизолом натрия, что связано со специфическими аллелями системы HLA (Shah R.R., 2019). В случае подтверждения этих данных в дальнейших исследованиях они могут быть полезными для снижения риска агранулоцитоза, вызванного метамизолом натрия с помощью скрининга.

Также сейчас в научных кругах обсуждается возможность применения метамизола натрия у пациентов, имеющих противопоказания/непереносимость классических нестероидных противовоспалительных препаратов. Недавнее голландское руководство по анестезиологии пропагандирует использование метамизола натрия у этих больных. Он вызывает меньшее количество язв желудка и двенадцатиперстной кишки, чем другие неселективные НПВП, и риск кровотечения из верхних отделов ЖКТ ниже при его приеме по сравнению с другими НПВП. Хотя препарат, по-видимому, безопасен для почечной функции у здоровых добровольцев, данные о пациентах с высоким риском (например с сердечной или почечной недостаточностью) отсутствуют. Частота метамизол-индуцированного агранулоцитоза является спорной, но риск может быть ограничен кратковременным послеоперационным применением у пациентов с повышенным риском заболеваний желудка или почек (Konijnenbelt-Peters et al., 2017).

Дифенгидрамина гидрохлорид — это антагонист Н1-гистаминовых рецепторов первого поколения. Дифенгидрамина гидрохлорид чаще всего используется пероральным, местным, внутримышечным и внутривенным путями не только для лечения аллергических реакций, таких как крапивница, но также для смягчения зуда, лечения экстрапирамидных симптомов, паркинсонизма. Он также может применяться в лечении бессонницы, головокружения и укачивания, в различных условиях может входить в комплексное лечение дистоний и использоваться для их профилактики. Также дифенгидрамина гидрохлорид обладает некоторыми местными анестезирующими свойствами (Sicari V. et al., 2019). Существуют исследования, в которых показана эффективность дифенгидрамина гидрохлорида для лечения укачивания в транспорте в дозах ниже, чем те, которые способны вызвать у пациента сонливость (Valoti M. еt al., 2003).

Показания к применению

Боль различного происхождения. Необходимо помнить, что боль — это прежде всего защитная реакция организма в ответ на повреждение, и она всегда свидетельствует о сбоях в организме человека. Применение обезболивающих препаратов не отменяет необходимости выяснить причину боли и основное лечение должно быть направлено на вызвавшее ее заболевание или состояние. Особенно опасно применение обезболивающих лекарственных средств при так называемом остром животе — группе хирургических заболеваний, требующих безотлагательного лечения, когда маскировка симптомов может иметь фатальные последствия. Принимая препарат для уменьшения выраженности головной или зубной боли необходимо помнить, что обезболивание в данном случае не означает излечения. Препарат может быть рекомендован в составе комплексной терапии при боли, обусловленной корешковым синдромом при остеохондрозе, невралгией, радикулитом, миозитом. Он также может быть назначен для уменьшения выраженности боли при ожогах или послеоперационной боли, обычно когда уже нет необходимости в назначении наркотических анальгетиков.

Другим состоянием, при котором показано применение Анальдима, является гипертермия (повышенная температура тела), которая также может быть вызвана различными причинами. Гипертермия также является симптомом многих заболеваний и состояний организма, а не самостоятельной нозологической единицей, и обычно требует комплексного подхода, выявления причины повышения температуры, а не только приема жаропонижающих. В то же время при повышении температуры тела выше 38,5 °С (а иногда и при более низких показателях на термометре), мы говорим о необходимости снизить температуру. Давайте разберемся почему, что же происходит в нашем организме при гипертермии? На фоне высокой температуры, доходящей до 40 °С, возникает компенсаторная гипервентиляция как ответ на развивающийся метаболический ацидоз. Однако при дальнейшем повышении температуры минутный объем вентиляции легких резко падает и возникает респираторный ацидоз, который усугубляет уже имеющийся метаболический. Также резко возникает потеря жидкости через кожу и дыхательные пути, а почки из-за снижения сосудистого сопротивления начинают продуцировать большое количество гипотонической мочи, все это приводит к потере ионов, уменьшению ОЦК и сгущению крови. Многие ферментные системы печени инактивируются, так как нарушается необходимый для их нормальной работы температурный диапазон. Увеличивается образование молочной кислоты. Возникает тахикардия, но сосудистый тонус снижается, что приводит к снижению АД. Метаболизм же мозга повышается, однако за счет снижения АД и сгущения крови кровоснабжение мозга снижается и возникают явления ишемии. Исходя из изложенного, гипертермия требует соответствующей коррекции, однако даже «сбив» температуру, не стоит игнорировать необходимость консультации врача и обследования.

Не стоит забывать, что повышение температуры тела при инфекционных заболеваниях — это не просто симптом заболевания, а защитный физиологический механизм. Он направлен на повышение сопротивления инфекции. При повышенной температуре тела многие инфекционные агенты (вирусы, бактерии) замедляют свой рост и размножение. Также лихорадка влияет и на функцию иммунной системы — происходит увеличение образования нейтрофилов, Т-лимфоцитов, интенсифицируются острофазовые реакции. Нет достоверных данных о необходимости назначения антипиретиков для уменьшения количества осложнений при инфекционных заболеваниях или смертности. На первый план в назначении снижающих температуру тела средств выходит устранение дискомфорта от лихорадки у пациента, улучшение его самочувствия в острый период заболевания. Исключение, возможно, составляют ослабленные больные, дети со сниженными защитными резервами вследствие сопутствующих хронических заболеваний.

При приеме Анальдима следует помнить, что в первую очередь при гипертермии для снижения температуры тела рекомендованы парацетамол и ибупрофен (Sullivan J.E., 2011). Анальдим может быть рекомендован прежде всего в случае их неэффективности.

Меры предосторожности

До начала лечения необходимо предупредить пациента о симптомах, означающих, что что-то пошло не так и ему следует прекратить прием препарата и незамедлительно обратиться к врачу. Пациент должен быть проинформирован, что такие симптомы как беспричинный озноб, повышение температуры тела, затруднение глотания и боль в горле, появившаяся кровоточивость десен, а также ранее не наблюдавшаяся бледность, общая слабость и утомляемость, явления дискомфорта, кровоточивости, болезненности влагалища или прямой кишки, появление любых высыпаний на коже и слизистых могут свидетельствовать о развитии тяжелых осложнений применения метамизола натрия. Метамизол натрия является миелотоксичным, поэтому его регулярное применение противопоказано. Также стоит предупредить пациента, что красноватый цвет мочи при приеме Анальдима не является угрожающим признаком. Такое окрашивание обусловливается не кровотечением, а выделением с мочой производных метамизола натрия.

Дифенгидрамина гидрохлорид и препараты, содержащие это вещество, с особой осторожностью применяют у пациентов с ХОБЛ, гипертиреозом, повышенным внутриглазным давлением, и у пожилых больных. Лекарство может вызвать дискомфорт у больных, пользующихся контактными линзами, так как способен приводить к сухости глаз. Во время лечения дифенгидрамином гидрохлоридом запрещено употребление алкоголя. Также рекомендуется избегать воздействия УФО. Применение дифенгидрамина гидрохлорида может осложнить диагностику острого аппендицита и других состояний, объединяемых понятием «острый живот». Также могут возникнуть затруднения при выявлении отравлений или передозировки других медикаментов за счет его противорвотного эффекта.

Следует учитывать, что Анальдим может замедлять скорость реакции и нарушать концентрацию внимания.

Применение. Дозирование

Препарат применяется у взрослых, в педиатрической практике.

Анальдим вводится ректально с частотой 1–3 введения в сутки. Детский возраст (1–4 года) — рекомендуются суппозитории, в составе которых 100 мг метамизола натрия и 10 мг дифенгидрамина гидрохлорида. У детей старше 5 лет и взрослых применяются суппозитории, содержащие в своем составе 250 мг метамизола натрия и 20 мг дифенгидрамина гидрохлорида, детям по 1 суппозиторию, взрослым при необходимости (в зависимости от выраженности болевого синдрома, гипертермии) может назначаться 2 суппозитория за 1 прием одновременно. Длительность лечения определяется лечащим врачом в зависимости от динамики заболевания, выраженности симптомов. Обычно препарат используется в острый период и не назначается дольше нескольких дней.