АГРЕЛЬ 75 МГ (AGREL 75 MG) - инструкция, описание, показания, противопоказания, состав

фармакодинамика. Механизм действия. Клопидогрел — это препарат, один из метаболитов которого является ингибитором агрегации тромбоцитов. Для образования активного метаболита, который угнетает агрегацию тромбоцитов, необходима биотрансформация клопидогрела под действием CYP 450. Активный метаболит клопидогрела селективно подавляет связывание аденозиндифосфата (АДФ) с соответствующим рецептором P2Y₁₂ тромбоцитов и последующую АДФ-опосредованную активацию гликопротеинового комплекса GPIIb/IIIa и, таким образом, подавляет агрегацию тромбоцитов. Вследствие необратимого связывания тромбоциты, вступившие во взаимодействие с клопидогрелом, повреждаются до конца их жизненного цикла (около 7–10 дней), и нормальная функция тромбоцитов восстанавливается со скоростью, соответствующей скорости обновления тромбоцитов. Агрегация тромбоцитов, индуцированная другими агонистами, кроме АДФ, также подавляется вследствие блокирования усиленной активации тромбоцитов под действием высвободившегося АДФ.

Поскольку активный метаболит образуется под действием ферментов CYP 450, некоторые из которых отмечаются полиморфизмом или подавляются другими лекарственными средствами, должное подавление тромбоцитов может наблюдаться не у всех пациентов.

Фармакодинамические эффекты. При применении препарата в повторных суточных дозах 75 мг существенное угнетение АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов наблюдается с первого дня; эффект прогрессивно усиливается, стабилизируясь на 3–7-й день. В равновесном состоянии средний уровень угнетения при применении дозы 75 мг/сут составляет 40–60%. Агрегация тромбоцитов и продолжительность кровотечения возвращаются к исходному уровню в среднем через 5 дней после прекращения лечения.

Фармакокинетика

Всасывание. Клопидогрел быстро абсорбируется после однократного и повторного перорального приема дозы 75 мг/сут. Средняя C_max неизмененного клопидогрела в плазме крови (около 2,2–2,5 нг/мл после приема разовой дозы 75 мг) достигается через 45 мин после приема. Абсорбция составляет не менее 50%, исходя из почечной экскреции метаболитов клопидогрела.

Распределение. Клопидогрел и его основной циркулирующий (неактивный) метаболит обратимо связываются с белками плазмы крови человека in vitro (98 и 94% соответственно). Связывание in vitro является ненасыщаемым в широком диапазоне концентраций.

Биотрансформация. Клопидогрел быстро метаболизируется в печени. In vitro и in vivo метаболизм клопидогрела происходит двумя основными метаболическими путями: один опосредуется эстеразами и приводит к гидролизу с образованием неактивного производного карбоновой кислоты (что составляет 85% всех циркулирующих в крови метаболитов), а второй — рядом цитохрома P450. Сначала клопидогрел превращается в промежуточный метаболит 2-оксо-клопидогрел. В ходе дальнейшего метаболизма 2-оксо-клопидогрел превращается в активный метаболит — тиоловое производное клопидогрела. In vitro этот метаболический путь опосредуется CYP 3A4, CYP 2C19, CYP 1A2 и CYP 2B6. Активный тиоловый метаболит, который был выделен in vitro, быстро и необратимо связывается с рецепторами тромбоцитов, подавляя таким образом их агрегацию.

C_max активного метаболита после приема однократной нагрузочной дозы клопидогрела 300 мг в 2 раза выше, чем после 4 дней применения поддерживающей дозы 75 мг. C_max достигается через 30–60 мин после приема дозы.

Выведение. После перорального приема ¹⁴C-меченного клопидогрела у человека около 50% дозы выводится с мочой и около 46% с калом в течение 120 ч. T_½ клопидогрела после перорального однократного приема дозы 75 мг составляет около 6 ч. T_½ основного циркулирующего (неактивного) метаболита после однократной и повторных доз составлял 8 ч.

Фармакогенетика. CYP 2C19 участвует в образовании как активного метаболита, так и промежуточного метаболита 2-оксо-клопидогрела. Фармакокинетика активного метаболита клопидогрела и антитромбоцитарные эффекты, по данным измерения агрегации тромбоцитов ex vivo, отличаются в зависимости от генотипа CYP 2C19.

Аллель CYP 2C19*1 соответствует полностью функциональному метаболизму, тогда как аллели CYP 2C19*2 и CYP 2C19*3 нефункциональные. Аллели CYP 2C19*2 и CYP 2C19*3 ответственны за большинство аллелей, ослабляют функцию у медленных метаболизаторов европеоидной (85%) и монголоидной (99%) расы. Другие аллели, ассоциированные с отсутствующим или ослабленным метаболизмом, менее частые; к ним относятся CYP 2C19*4,*5,*6,*7 и *8. Медленные метаболизаторы имеют два нефункциональных аллеля, указанных выше. Согласно опубликованным данным генотип CYP 2C19, вызывающий сниженный метаболизм, отмечают примерно у 2% пациентов европеоидной расы, 4% — негроидной расы и 14% — китайской национальности. Существуют тесты, позволяющие установить генотип CYP 2C19 пациента.

Фармакокинетика в отдельных клинических популяциях. Фармакокинетика активного метаболита клопидогрела в отдельных популяциях не изучалась.

Нарушение функции почек. После многократного применения клопидогрела в дозе 75 мг/сут у пациентов с тяжелыми болезнями почек (клиренс креатинина 5–15 мл/мин) угнетение АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов было менее выраженным (25%), чем у здоровых добровольцев, однако продолжительность кровотечения была почти такой же, как и у здоровых добровольцев, принимавших по 75 мг клопидогрела в сутки. Клиническая переносимость препарата также была хорошей у всех пациентов.

Нарушение функции печени. После многократного применения клопидогрела в дозе 75 мг в течение 10 дней у пациентов с тяжелым нарушением функции печени подавление АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов было подобным таковому у здоровых добровольцев. Среднее увеличение времени кровотечения также было подобным в этих двух группах.

Расовая принадлежность. Распространенность аллелей CYP 2C19, являющихся причиной промежуточной и слабой метаболической активности CYP 2C19, отличается в зависимости от расы/этнического происхождения (см. Фармакогенетика). В литературе существуют ограниченные данные о пациентах азиатского происхождения, позволяющих оценить клиническое значение генотипирования этого CYP с точки зрения клинических результатов.

профилактика проявлений атеротромбоза у взрослых:

• перенесших инфаркт миокарда (начало лечения — через несколько дней, но не позднее чем через 35 дней после возникновения), ишемический инсульт (начало лечения — через 7 дней, но не позднее чем через 6 мес после возникновения), или больных, у которых диагностировано заболевание периферических артерий;
• с острым коронарным синдромом:
• с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q), в том числе у пациентов, которым был установлен стент в ходе проведения чрескожной коронарной ангиопластики, в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (АСК);
• с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в комбинации с АСК (у больных, получающих медикаментозное лечение и которым показана тромболитическая терапия).

Профилактика атеротромботических и тромбоэмболических событий при фибрилляции предсердий. Клопидогрел в комбинации с АСК показан взрослым пациентам с фибрилляцией предсердий, имеющих по меньшей мере один фактор риска возникновения сосудистых событий, у которых существуют противопоказания к лечению антагонистами витамина К (АВК) и низкий риск возникновения кровотечений, для профилактики атеротромботических и тромбоэмболических событий, в том числе инсульта.

взрослые и пациенты пожилого возраста. Клопидогрел назначают в дозе 75 мг 1 раз в сутки независимо от приема пищи.

У больных с острым коронарным синдромом:

• острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q): лечение клопидогрелом начинают с применения однократной нагрузочной дозы 300 мг, а затем применяют по 75 мг клопидогрела 1 раз в сутки (с АСК в дозе 75–325 мг/сут). Поскольку применение более высоких доз АСК было связано с высоким риском кровотечения, рекомендуется не превышать дозу АСК 100 мг. Оптимальная продолжительность лечения официально не установлена. Результаты исследований свидетельствуют в пользу применения до 12 мес, а максимальный эффект наблюдался через 3 мес лечения;
• острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST: клопидогрел назначают по 75 мг 1 раз в сутки, начиная с однократной суточной нагрузочной дозы 300 мг в комбинации с АСК, тромболитиками или без них. Лечение больных в возрасте старше 75 лет начинают без нагрузочной дозы клопидогрела. Комбинированную терапию следует начинать как можно раньше после выявления симптомов и продолжать по крайней мере 4 нед. Польза от комбинации клопидогрела с АСК более 4 нед при этом заболевании не изучалась.

У пациентов с фибрилляцией предсердий клопидогрел применяют в однократной дозе 75 мг. Вместе с клопидогрелом следует начать и продолжать применение АСК (в дозе 75–100 мг/сут).

В случае пропущенной дозы:

• если с момента, когда было нужно принимать очередную дозу, прошло меньше 12 ч, следует немедленно принять пропущенную дозу, а следующую принять в обычное время;
• если прошло больше 12 ч, следует принять следующую дозу в обычное время; двойную дозу принимать не следует.

Нарушение функции почек. Терапевтический опыт применения препарата у пациентов с нарушением функции почек ограничен.

Нарушение функции печени. Терапевтический опыт применения препарата у пациентов с заболеваниями печени средней тяжести и возможностью возникновения геморрагического диатеза ограничен.

Дети. Клопидогрел не следует применять у детей, поскольку нет данных об эффективности препарата.

повышенная чувствительность к действующему веществу или любому компоненту препарата. Тяжелое нарушение функции печени. Острое кровотечение (например язва или внутричерепное кровоизлияние).

по частоте возникновения реакции распределены следующим образом: часто (≥1/100 и 

*Информация о явлениях неизвестной частоты, связанных с применением клопидогрела.

кровотечения и гематологические расстройства. Из-за риска возникновения кровотечения и гематологических побочных реакций следует немедленно провести развернутый анализ крови и/или другие соответствующие тесты, если во время применения препарата наблюдаются клинические симптомы, свидетельствующие о возможности кровотечения. Как и другие антитромбоцитарные средства, клопидогрел следует осторожно применять у пациентов с повышенным риском кровотечения вследствие травмы, хирургического вмешательства или других патологических состояний, а также в случае применения пациентами АСК, гепарина, ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa или НПВП, в том числе ингибиторов ЦОГ-2 или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Необходимо внимательно следить за проявлениями у больных каких-либо симптомов кровотечения, в том числе скрытого кровотечения, особенно в первые недели лечения и/или после инвазивных процедур на сердце или хирургических вмешательств. Одновременное применение клопидогрела с пероральными антикоагулянтами не рекомендуется, поскольку он может усилить интенсивность кровотечений.

В случае планового хирургического вмешательства, которое временно не требует применения антитромбоцитарных средств, лечение клопидогрелом следует прекратить за 7 дней до операции. Пациенты должны сообщать врачам, в том числе стоматологам, о том, что они принимают клопидогрел, перед назначением им любой операции или любого нового лекарственного средства. Клопидогрел увеличивает продолжительность кровотечения, поэтому его следует осторожно применять у пациентов с повышенным риском кровотечения (особенно желудочно-кишечного и внутриглазного).

Больных следует предупредить, что во время лечения клопидогрелом (отдельно или в комбинации с АСК) кровотечение может останавливаться позже, чем обычно, и что они должны сообщать врачу о каждом случае необычного (по месту или длительности) кровотечения.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП). Очень редко наблюдались случаи ТТП после применения клопидогрела, иногда даже после его кратковременного применения. ТТП характеризуется тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией с неврологическими проявлениями, почечной дисфункцией или лихорадкой. ТТП является потенциально летальным состоянием, которое требует немедленного лечения, в том числе плазмаферезом.

Приобретенная гемофилия. Сообщалось о случаях приобретенной гемофилии после применения клопидогрела. При подтвержденных отдельных случаях удлинения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) с кровотечением или без следует рассмотреть возможность приобретенной гемофилии. Пациенты с подтвержденным диагнозом приобретенной гемофилии должны проходить лечение под наблюдением специалистов, а применение клопидогрела следует прекратить.

Недавний ишемический инсульт. Из-за недостаточности данных не рекомендуется назначать клопидогрел в первые 7 дней после острого ишемического инсульта.

Цитохром P450 2C19 (CYP 2C19). Фармакогенетика: у пациентов с медленным метаболизмом CYP 2C19 при применении в рекомендованных дозах клопидогрела отмечаются меньшая концентрация активного метаболита и менее выраженный антитромбоцитарный эффект. Существуют тесты, позволяющие установить генотип CYP 2C19 пациента.

Поскольку клопидогрел превращается в свой активный метаболит частично под действием CYP 2C19, применение препаратов, снижающих активность этого фермента, скорее всего, приведет к снижению концентрации активного метаболита клопидогрела. Клиническая значимость этого взаимодействия не установлена. В качестве меры предосторожности следует избегать одновременного применения с клопидогрелом мощных или умеренных ингибиторов CYP 2C19.

Перекрестные реакции на препараты группы тиенопиридинов. Анамнез пациентов следует проверять на наличие повышенной чувствительности к тиенопиридинам (таким как клопидогрел, тиклопидин, прасугрель), поскольку поступали сообщения о перекрестных реакциях на препараты этой группы. Тиенопиридины могут вызывать аллергические реакции от легкой до тяжелой степени, такие как сыпь, ангионевротический отек или гематологические перекрестные реакции, такие как тромбоцитопения и нейтропения. Больным, у которых ранее возникали аллергические и/или гематологические реакции на один из тиенопиридинов, может грозить повышенный риск развития тех же или других аллергических реакций на другие тиенопиридины. Рекомендуется наблюдать пациентов с известной аллергией на тиенопиридины относительно развития у них проявлений повышенной чувствительности.

Нарушение функции почек. Терапевтический опыт применения препарата у пациентов с нарушением функции почек ограничен. Поэтому таким пациентам препарат следует назначать с осторожностью.

Нарушение функции печени. Опыт применения препарата у пациентов с заболеваниями печени средней тяжести и возможностью возникновения геморрагического диатеза ограничен. Поэтому таким пациентам препарат следует назначать с осторожностью.

Вспомогательные вещества. Агрель 75 мг содержит масло касторовое гидрогенизированное, что может вызвать расстройство желудка и диарею.

Применение в период беременности или кормления грудью. Из-за отсутствия клинических данных о применении клопидогрела в период беременности нежелательно назначать беременным (меры предосторожности).

Опыты на животных не выявили прямого или опосредованного негативного влияния на беременность, развитие эмбриона/плода, роды и постнатальное развитие.

Неизвестно, выделяется ли клопидогрел в грудное молоко. В исследованиях на животных было показано, что он выделяется в грудное молоко, поэтому во время лечения препаратом Агрель 75 мг кормление грудью следует прекратить.

Фертильность. Во время исследований на лабораторных животных не выявлено отрицательного влияния клопидогрела на фертильность.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Клопидогрел не влияет или оказывает незначительное влияние на способность управлять транспортными средствами или работать с механизмами.

пероральные антикоагулянты: одновременное применение клопидогрела с пероральными антикоагулянтами не рекомендуется, поскольку такая комбинация может усилить интенсивность кровотечения. Хотя применение клопидогрела в дозе 75 мг/сут не изменяло фармакокинетические показатели S-варфарина или международное нормализованное отношение (МНО) у больных, получавших варфарин в течение длительного времени, одновременное применение клопидогрела с варфарином повышает риск возникновения кровотечения из-за независимого влияния на гемостаз.

Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa: клопидогрел следует с осторожностью назначать пациентам, которые одновременно применяют ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa.

АСК: не изменяла ингибирующее действие клопидогрела на АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов, но клопидогрел усиливал действие АСК на агрегацию тромбоцитов, индуцированную коллагеном. Однако одновременное применение 500 мг АСК 2 раза в сутки в течение одного дня не вызывало значительного увеличения времени кровотечения, увеличенного вследствие приема клопидогрела. Между клопидогрелом и АСК возможно фармакодинамическое взаимодействие, что повышает риск кровотечения. Поэтому одновременное применение этих препаратов требует осторожности. Несмотря на это, клопидогрел и АСК одновременно применяли в течение до одного года.

Гепарин: применение клопидогрела не приводило к необходимости коррекции дозы гепарина и не меняло действие гепарина на коагуляцию. Одновременное применение гепарина не изменяло ингибирующее действие клопидогрела на агрегацию тромбоцитов. Между клопидогрелом и гепарином возможно фармакодинамическое взаимодействие, что повышает риск кровотечения, поэтому одновременное применение этих препаратов требует осторожности.

Тромболитики: безопасность одновременного применения клопидогрела, фибриноспецифичных или фибринонеспецифичных тромболитиков и гепарина была исследована у больных с острым инфарктом миокарда. Частота клинически значимого кровотечения была аналогична отмечавшейся при одновременном применении фибринолитиков и гепарина с АСК.

НПВП: одновременное применение клопидогрела и напроксена увеличивало количество скрытых желудочно-кишечных кровотечений. Однако из-за отсутствия исследований с другими НПВП в настоящее время не выяснено, возрастает ли риск желудочно-кишечных кровотечений при применении со всеми НПВП. Поэтому при одновременном применении НПВП, в том числе ингибиторов ЦОГ-2, с клопидогрелом следует соблюдать осторожность.

СИОЗС: поскольку СИОЗС влияют на агрегацию тромбоцитов и повышают риск возникновения кровотечения, при одновременном применении СИОЗС с клопидогрелом требуется осторожность.

Одновременное применение других препаратов: поскольку клопидогрел превращается в свой активный метаболит частично под действием CYP 2C19, то применение препаратов, снижающих активность этого фермента, скорее всего, приведет к снижению концентрации активного метаболита клопидогрела в плазме крови. Клиническая значимость этого взаимодействия не установлена. В качестве меры предосторожности следует избегать одновременного применения мощных или умеренных ингибиторов CYP 2C19.

К лекарственным средствам, подавляющим активность CYP 2C19, относятся омепразол и эзомепразол, флувоксамин, флуоксетин, мокломебид, вориконазол, флуконазол, тиклопидин, ципрофлоксацин, циметидин, карбамазепин, окскарбазепин и хлорамфеникол.

Ингибиторы протонного насоса (ИПН): применение омепразола в дозе 80 мг 1 раз в сутки одновременно с клопидогрелом или с 12-часовым интервалом между приемом этих препаратов приводило к снижению экспозиции активного метаболита на 45% (нагрузочная доза) и 40% (поддерживающая доза). Это снижение сопровождалось уменьшением выраженности антитромбоцитарного эффекта на 39% (нагрузочная доза) и 21% (поддерживающая доза). Ожидается, что эзомепразол также вступает в подобное взаимодействие с клопидогрелом.

Существуют противоречивые данные относительно клинического значения этого фармакокинетического/фармакодинамического взаимодействия с точки зрения развития значительных сердечно-сосудистых явлений. В качестве меры предосторожности не рекомендуется применять омепразол или эзомепразол одновременно с клопидогрелом.

Менее выраженное снижение экспозиции метаболита наблюдалось при применении пантопразола или ланзопразола.

Концентрации активного метаболита в плазме крови снижались на 20% (нагрузочная доза) и 14% (поддерживающая доза) при одновременном применении пантопразола в дозе 80 мг 1 раз в сутки. Это сопровождалось снижением среднего показателя ингибирования агрегации тромбоцитов на 15 и 11% соответственно. Такие результаты указывают на то, что клопидогрел можно применять одновременно с пантопразолом.

Доказательств того, что другие препараты, которые уменьшают выработку кислоты в желудке, такие как блокаторы H₂-рецепторов (кроме циметидина, являющегося ингибитором CYP 2C19) или антациды, могут влиять на антитромбоцитарную активность клопидогрела, нет.

Другие препараты: клинически значимого фармакодинамического взаимодействия при применении клопидогрела одновременно с атенололом, нифедипином или обоими препаратами не выявлено. Кроме того, фармакодинамическая активность клопидогрела практически не изменялась при одновременном применении с фенобарбиталом или эстрогенами.

Фармакокинетические свойства дигоксина или теофиллина не изменялись при одновременном применении с клопидогрелом. Антацидные средства не влияли на уровень абсорбции клопидогрела.

Фенитоин и толбутамид, которые метаболизируются CYP 2C9, можно безопасно применять одновременно с клопидогрелом.

За исключением информации о взаимодействии со специфическими лекарственными средствами, приведенной выше, исследования взаимодействия клопидогрела с лекарственными средствами, которые обычно назначают больным атеротромбозом, не проводились. Однако пациенты, которые принимали участие в клинических исследованиях клопидогрела, одновременно применяли различные препараты, в том числе диуретики, блокаторы β-адренорецепторов, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, средства, снижающие уровень ХС, коронарные вазодилататоры, противодиабетические средства (в том числе инсулин), противоэпилептические средства, а также антагонисты GPIIb/IIIa, без признаков клинически значимого неблагоприятного взаимодействия.

при передозировке клопидогрела возможно удлинение времени кровотечения с последующими осложнениями. В случае возникновения кровотечения рекомендуется симптоматическое лечение. Антидот фармакологической активности клопидогрела неизвестен. Если необходимо немедленно скорректировать увеличенное время кровотечения, действие клопидогрела можно прекратить путем переливания тромбоцитарной массы.

при температуре не выше 30 °C в оригинальной упаковке для защиты от влаги.