ТРИХОПОЛ® (TRICHOPOL®)

ТРИХОПОЛ® (TRICHOPOL®)

фармакодинамика. Метронидазол относится к производным нитро-5-имидазола и обладает широким спектром действия. Граничными концентрациями, которые позволяют дифференцировать чувствительные штаммы (S) от штаммов с умеренной чувствительностью, а штаммы с умеренной чувствительностью – от резистентных штаммов (R), являются S≤4 мг/л и R >4 мг/л.

Распространенность приобретенной резистентности у определенных видов микроорганизмов может отличаться в зависимости от географического расположения и времени. В связи с этим полезно иметь информацию о местной распространенности резистентности, особенно при лечении тяжелых инфекций. Эти данные являются общими ориентирами, которые указывают на вероятность чувствительности определенного бактериального штамма к этому антибиотику.

К препарату чувствительны: Peptostreptococcus spp., Clostridium spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Porphyromonas, Bilophila, Helicobacter pylori, Prevotella spp., Veilonella. Метронидазол тормозит развитие простейших — Trichomonas vaginalis, Giardia intestinalis (Lamblia intestinalis), Entamoebahistolytica.

К препарату непостоянно чувствительны: Bifidobacterium spp., Eubacterium spp. Нечувствительны штаммы микроорганизмов: Propionibacterium, Actinomyces, Mobiluncus.

Фармакокинетика. Абсорбция. При пероральном приеме метронидазол быстро и почти полностью всасывается (минимум 80% за 1 ч). Cmax в плазме крови, достигающаяся после перорального приема препарата, подобна достигающейся после в/в введения эквивалентных доз.

Биодоступность при пероральном приеме составляет 100%. Она не снижается значительно при одновременном приеме с пищей.

Распределение. Примерно через 1 ч после приема однократной дозы 500 мг средняя Cmax в плазме крови равна 10 мкг/мл.

Биотрансформация. Метаболизм происходит главным образом в печени: образуются 2 неконъюгированных окисленных активных метаболита (5–30% активности):

— главный «спиртовой» метаболит, который обеспечивает около 30% антибактериальной активности метронидазола относительно анаэробных бактерий, с T½ — около 11 ч;

— «кислотный» метаболит, который присутствует в меньшем количестве и обеспечивает около 5% антибактериальной активности метронидазола.

Выведение. Экскреция — преимущественно почками: 35–65% принятой дозы выводится с мочой в виде метронидазола и его окисленных метаболитов.

После вагинального введения системное проникновение является минимальным. T½ составляет 8–10 ч. Связывание с белками плазмы крови незначительное (

Экскреция — преимущественно почками: 35–65% от принятой дозы выводится с мочой в виде метронидазола и его окисленных метаболитов.

инфекции, вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами: амебиаз, урогенитальный трихомониаз, неспецифический вагинит, лямблиоз, хирургические инфекции, вызванные чувствительными к метронидазолу анаэробными микроорганизмами, замена в/в лечения инфекций, вызванных чувствительными к метронидазолу анаэробными микроорганизмами.

препарат применяют только у взрослых.

Таблетки.

При амебиазе Трихопол принимать в течение 7 дней. Взрослым 1,5 г/сут (в 3 приема); дети (с массой тела ≥20 кг): 30–40 мг/кг массы тела в сутки, разделенные на 3 приема.

В случае возникновения абсцесса печени при амебиазе, дренирование или аспирация гноя осуществляются одновременно с терапией метронидазолом.

Лямблиоз лечить в течение 5 дней. Взрослым назначать 750–1000 мг Трихопола в сутки; детям в возрасте 10–15 лет — 500 мг 2 раза в сутки.

При трихомониазе у женщин (уретрит и вагинит, обусловленные трихомонадами) курс лечения Трихополом — 10 дней, комбинируя по 1 таблетке 2 раза в сутки и 1 вагинальный суппозиторий (500 мг) в сутки. Половой партнер должен лечиться одновременно, несмотря на наличие или отсутствие у него клинических признаков трихомонадной инфекции, даже если результат лабораторных тестов отрицательный.

При трихомониазе у мужчин (уретрит, обусловленный трихомонадами) курс лечения Трихополом — 10 дней, по 1 таблетке 2 раза в сутки.

В исключительных случаях может быть необходимо повысить суточную дозу до 0,750 г или 1 г.

При неспецифических вагинитах назначать по 500 мг препарата Трихопол 2 раза в сутки в течение 7 дней. Партнер должен лечиться одновременно.

Для лечения анаэробных инфекций (терапия первой линии или заместительная терапия) взрослым назначать 1,0–1,5 г препарата Трихопол в сутки, детям в возрасте старше 6 лет (с массой тела ≥16 кг) — из расчета 20–30 мг/кг/сут).

Таблетки вагинальные

Трихомонадный вагинит. Назначать по 1 вагинальной таблетке 1 раз в сутки в течение 10 дней. Перед введением во влагалище таблетку следует слегка смочить в охлажденной кипяченой воде. Лечение необходимо проводить с одновременным пероральным приемом таблеток Трихопол. Не следует прекращать лечение в период менструации.

Неспецифические вагиниты. 1 вагинальную таблетку вводить глубоко во влагалище 1 раз в сутки в течение 7 дней. При необходимости можно назначать таблетки Трихопол перорально.

Рекомендуется одновременное лечение полового партнера пациентки, даже при отсутствии у него симптомов инфекции.

Максимальная продолжительность лечения не должна превышать 10 дней, количество курсов лечения — 2–3 в год.

повышенная чувствительность к метронидазолу или к другим компонентам препарата, I триместр беременности, период кормления грудью. Гиперчувствительность к производным имидазола. Это лекарственное средство не рекомендуется назначать в комбинации с дисульфирамом или принимать одновременно с алкоголем (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ), детский возраст до 6 лет, что обусловлено лекарственной формой.

Со стороны ЖКТ: боль в эпигастрии, тошнота, рвота, диарея, воспаление слизистой оболочки полости рта (глоссит с сухостью во рту, стоматит, обложенный язык), вкусовые расстройства, анорексия, единичные случаи панкреатита, которые имеют обратимый характер.

Со стороны кожи и ее производных: сыпь, зуд, гиперемия кожи, крапивница, лихорадка, ангионевротический отек, анафилактический шок, пустулезная сыпь, приливы с гиперемией, мультиформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, иногда – фебрильные проявления, обесцвечивание языка, «волосатый язык» (из-за чрезмерного развития фунгальной флоры).

Со стороны нервной системы: атаксия, сонливость, головная боль, судороги, головокружение, энцефалопатия (например спутанность сознания, повышенная температура тела, повышенная чувствительность к свету, кривошея, галлюцинации, паралич, нарушения зрения и движения); асептический менингит, сенсорные периферические нейропатии или транзиторные эпилептические приступы, дизартрия , нарушение ходьбы, нистагм, тремор.

Со стороны органа зрения: временные нарушения зрения, такие как диплопия, миопия, снижение остроты зрения, изменения восприятия цветов, оптическая нейропатия/неврит, светочувствительность.

Со стороны психики: психические расстройства, в том числе спутанность сознания, подавленное настроение, галлюцинации.

Со стороны крови и лимфатической системы: агранулоцитоз, нейтропения и тромбоцитопения, панцитопения, лейкопения.

Со стороны гепатобилиарной системы: повышение активности печеночных ферментов (АсАТ, АлАТ, ЩФ), холестатический или смешанный гепатит и поражение клеток печени, иногда желтуха; печеночная недостаточность которая требует трансплантации печени у пациентов,принимавших метронидозол в комбинации с другими антибиотиками

Другие побочные реакции: повышение температуры тела.

Во время лечения моча может приобретать красно-коричневую окраску, что обусловлено наличием растворимых в воде пигментов, которые являются продуктами метаболизма метронидазола.

длительное применение препарата требует лабораторного контроля крови. Если у пациента развивается лейкопения, важно тщательно оценить соотношение ожидаемой пользы от продолжения лечения и возможного риска. Необходимо помнить о риске ухудшения неврологического статуса у пациентов с тяжелыми, хроническими или острыми неврологическими заболеваниями при лечении метронидазолом.

Пациентам с перманентными или прогрессирующими нейропатиями Трихопол следует назначать очень осторожно.

Необходимо прекратить лечение при появлении атаксии, головокружения, галлюцинаций и при ухудшении неврологического статуса больного. Метронидазол способен иммобилизировать трепонемы, что приводит к ложноположительному тесту Нельсона.

Препарат следует применять с осторожностью у больных с печеночной энцефалопатией. У пациентов с печеночной энцефалопатией дозу необходимо снизить на треть и можно применять 1 раз в сутки. У больных, которым проводят гемодиализ, метронидазол и его метаболиты выводятся в течение 8 ч проведения гемодиализа, поэтому метронидазол следует принимать сразу же после проведения гемодиализа. Нет необходимости в изменении дозы у пациентов с почечной недостаточностью, которым проводят перитонеальный диализ.

Существует возможность персистирования гонококковой инфекции после элиминации трихомонадной инфекции.

Во время лечения метронидазолом следует избегать употребления алкоголя, поскольку возможно возникновение тахикардии, рвоты, ощущения жара.

При применении вагинальной таблетки одновременно с использованием презерватива или вагинальной диафрагмы может возрастать риск разрыва латекса.

Необходимо прекратить лечение препаратом Трихопол, если возникают атаксия, головокружение или спутанность сознания.

Важно помнить о возможном риске ухудшения неврологического статуса у пациентов с тяжелыми, хроническими или активными нарушениями центральной или периферической нервной системы.

Меры предосторожности при применении. Считается, что препарат не вызывает риска канцерогенности у человека, хотя канцерогенный эффект выявлен у некоторых видов мышей. Но этот эффект не отмечен у крыс и хомяков.

Если в анамнезе есть гематологические расстройства или лечение осуществляется высокими дозами метронидазола и/или на протяжении длительного времени, рекомендуется регулярно проводить мониторинг количества лейкоцитов.

Существует вероятность персистирования гонококковой инфекции после элиминации Trichomonas vaginalis.

Метронидазол следует с осторожностью назначать пациентам, которые принимали ГКС и склонны к появлению отеков.

Пациенты, у которых после и перед лечением метронидазолом заметны изменения показателей крови, при необходимости повторного применения метронидазола должны наблюдаться у врача.

После применения метронидазола может развиться кандидоз ротовой полости, влагалища и ЖКТ, что может потребовать соответствующего лечения.

Применение в период беременности и кормления грудью

Беременность. Исследования на животных не продемонстрировали тератогенного эффекта. Поскольку тератогенный эффект не выявлен у животных, не ожидается возникновения мальформаций у человека. Согласно данным вещества, которые приводят к образованию пороков развития у человека, имеют тератогенный эффект у животных во время адекватно проведенных исследований на двух видах. С клинической точки зрения, не отмечено фетотоксического влияния на беременность после проведенного анализа.

Однако необходимы дальнейшие эпидемиологические исследования для подтверждения отсутствия риска. Поэтому метронидазол можно назначать в период беременности только в случае необходимости, когда польза от применения препарата преобладает над потенциальным риском.

Кормление грудью. Метронидазол проникает в грудное молоко. Трихопол не следует применять в период кормления грудью.

Дети. Препарат в форме таблеток по 250 мг можно применять у детей в возрасте от 6 лет

Комбинации, которые не рекомендуются

Дисульфирам: сообщалось о случаях психических реакций (делирий, спутанность сознания) у пациентов, одновременно принимавших метронидазол и дисульфирам.

Алкоголь: не следует употреблять алкогольные напитки и принимать препараты, содержащие алкоголь, во время лечения и в течение по крайней мере еще 1 дня после его окончания из-за возможного возникновения дисульфирамоподобной реакции (антабусный эффект, приливы, эритема, гиперемия, рвота, тахикардия).

Бусульфан: метронидазол может повышать уровни бусульфана в плазме крови, что способно привести к значительному токсическому воздействию бусульфана.

Комбинации которые следует применять с осторожностью

Пероральная терапия антикоагулянтами (варфарин): усиление антикоагулянтного действия и повышенный риск кровотечений, вызванный снижением печеночного катаболизма. В случае одновременного применения следует чаще контролировать протромбиновое время и корректировать антикоагулянтную терапию при лечении метронидазолом и на протяжении 8 дней после его отмены.

Трихопол не взаимодействует с гепарином.

Флуороурацил: снижение клиренса флуороурацила и повышение его токсичность.

Литий: уровень лития в плазме крови при приеме метронидазола может повышаться. Необходимо контролировать концентрации лития в плазме крови, креатинина и электролитов у пациентов, принимающих литий и метронидазол одновременно.

Циклоспорин: риск повышения уровня циклоспорина в плазме крови. Если препараты необходимо принимать одновременно, следует тщательно контролировать уровни циклоспорина и креатинина.

Фенитоин или фенобарбитал: вызывает снижение уровня метронидазола в плазме крови.

Изменение международного нормализованного отношения (МНО): у пациентов, получавших антибактериальную терапию, регистрировались многочисленные случаи повышения активности пероральных антикоагулянтов. При этом факторами риска, обусловливающими склонность к такому осложнению, выступает наличие инфекций или выраженного воспаления, возраст и общее состояние здоровья. При этих обстоятельствах сложно определить, насколько на нарушение равновесия МНО влияет сама инфекция или ее лечение. Однако некоторые классы антибиотиков играют при этом большую роль, в частности: фторхинолоны, макролиды, циклины, тримоксазол и некоторые цефалоспорины.

прием однократной дозы не более 12 г зафиксирован во время суицидальных попыток и случайной передозировки.

Может отмечаться лейкопения, нейропатия, атаксия, рвота. Поскольку специфический антидот метронидазола неизвестен, рекомендуется осуществлять симптоматическую терапию.

в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °C. Хранить в недоступном для детей месте.

современные принципы антибактериальной терапии постоянно изменяются: меняется представление о необходимой длительности курса антибиотикотерапии, эффективной дозировке, альтернативных режимах (например однократное введение препарата вместо курса), изменяется чувствительность наиболее распространенных патогенных микроорганизмов. Однако остаются препараты, эффективность которых с годами не снижается, а спектр их применения расширяется благодаря личным наблюдениям практикующих врачей и стандартизированным когортным исследованиям. Одним из таких препаратов является Трихопол.

Трихопол: показания к применению и механизм действия

Действующим веществом Трихопола является производное нитро-5-имидазола широкого спектра действия — метронидазол (инструкция МЗ Украины).

Трихопол в таблетках для применения внутрь предназначен для лечения:

— урогенитального трихомониаза;

— неспецифических вагинитов;

— лямблиоза;

— амебиаза;

— хирургических инфекций, вызванных анаэробными микроорганизмами, чувствительными к метронидазолу.

Кроме того, таблетированный Трихопол может применяться для деэскалационной терапии — перевода пациента с инфузионной формы препарата метронидазола.

Метронидазол является пролекарством, то есть для преобразования в активную форму требует ряда ферментативных реакций, происходящих исключительно в анаэробных условиях. Основным путем активации является отщепление нитрогруппы, приводящее к фрагментации имидазольного кольца (Dansdag S.A., 2018). Активированный метронидазол ковалентно связывается с ДНК и вызывает одно- и двухцепочечные разрывы, которые приводят к деградации молекулы и гибели патогена. Резистентность к препарату связана либо с нарушением реакций его активации, либо с оптимизацией процессов репарации ДНК. Резистентность некоторых штаммов Helicobacter pylori и Campylobacter spp. связана с ферредоксином и комплексом ферредоксин/ферредоксин-НАДФ-редуктаза. В Bacteriodes fragilis содержатся ферменты, ответственные за репарацию ДНК: опосредованная геном recA аутопептидаза и нитроимидазолредуктаза (Deng Z.L., 2018).

При приеме внутрь препарат быстро всасывается практически полностью (не менее 80% за час) и окисляется в печени с образованием 2 метаболитов: «спиртового» (обеспечивает около 30% терапевтической активности препарата) и «кислотного» (около 5% антибактериальной активности). Важной фармакокинетической характеристикой метронидазола является его способность проникать во все ткани, в том числе и в нервную систему (Finegold S.M., 1980). Метронидазол быстро и равномерно распределяется в тканях организма и биологических жидкостях, проникает сквозь плацентарный барьер, а также секретируется с грудным молоком. Это и обусловливает ограничение применения Трихопола в период беременности и кормления грудью: в I триместр препарат противопоказан, в дальнейшем его назначение допустимо только при условии учета потенциальных рисков (инструкция МЗ Украины).

Важно знать, что у пациентов, находящихся на гемодиализе, метронидазол и его метаболиты полностью выводятся из организма за 8 ч процедуры, так что при необходимости лечения Трихополом сразу после окончания гемодиализа следует ввести повторную дозу препарата (инструкция МЗ Украины).

Вагинальные таблетки Трихопол разработаны для терапии вагинита трихомонадной или неспецифической этиологии. При вагинальном введении всасывание метронидазола в кровь минимально, так что препарат оказывает преимущественно местное воздействие (инструкция МЗ Украины). Метронидазол как представитель класса нитроимидазолов стал использоваться для лечения трихомониаза в 1959 г., а начиная с 1971 г. исследователи стали сравнивать результативность курса лечения и однократного его приема (Howe K., 2017). Однако при терапии Трихополом следует учитывать возможность персистирования гонококковой инфекции у пациента (инструкция МЗ Украины).

Метронидазол характеризуется активностью в отношении анаэробных бактерий, преимущественно грамотрицательных (бактероиды, фузобактерии). К нему также чувствительны такие грамположительные анаэробы как клостридии и пептострептококки. Кроме того, препарат активен в отношении грамвариабельных плеоморфных гарднерелл и простейших (амебы, гиардии, трихомонады) (Freedman C.D., 1997). Также к нему чувствителен такой возбудитель, как Helicobacter pylori (инструкция МЗ Украины).

Опыт клинического применения метронидазола

Метронидазол является распространенным антипаразитарным препаратом, который используется для лечения лямблиоза — кишечной инфекции, вызванной Giardia duodenalis. Препарат нарушает адгезию трофозоита к слизистой оболочке ЖКТ, чем прерывает цикл развития инфекционного заболевания (Barbosa J., 2014).

Под бактериальным вагинозом обычно понимают мультифакторное заболевание женщин репродуктивного возраста, при котором соотношение между лактобациллярными (L. crispatus,  L. gasseriL. iners, L. jensenii) и анаэробными представителями вагинальной микрофлоры смещается в сторону последних. При бактериальном вагинозе обычно выявляются такие возбудители, как Gardnerella spp., Prevotella spp., Atopobium spp., Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Peptostreptococcus spp., Sneathia spp., Leptotrichia spp., Mycoplasma spp. Важнейшим патогеном при бактериальном вагинозе считается Gardnerella vaginalis — возбудитель, сиалидазная активность которого обычно является показателем чувствительности к метронидазолу (Deng Z.L., 2018). В целом бактериальный вагиноз в различные периоды жизни поражает 30–50% женщин, чем существенно ухудшает качество их жизни. При этом краткосрочное излечение от заболевания ассоциируется с частыми побочными эффектами и 30% уровнем рецидивов (Armstrong-Buisseret L., 2019).

Трихомониаз — одна из наиболее распространенных в мире и требующих лечения инфекций, передающихся половым путем (ИППП), и вызывается протозойным паразитом Trichomonas vaginalis. По данным ВОЗ, за 2008 г. было диагностировано более 276 млн новых случаев трихомониаза у представителей обоего пола. Инфицирование трихомонадами ассоциируют с такими заболеваниями, как вагинит, цервицит, уретрит, воспалительные заболевания органов малого таза, а также такими осложнениями беременности, как преждевременные роды, разрыв плодных оболочек, задержка внутриутробного развития. Кроме того, трихомонады могут способствовать заражению и передаче ВИЧ (Howe K., 2017).

Метронидазол является препаратом выбора при трихомониазе, поскольку исследователи установили низкую резистентность (

Таблетированный метронидазол вместе с пантопразолом и амоксициллином (или кларитромицином) входит в схему тройной терапии, направленной на эрадикацию H. pylori при язвенной болезни или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Степень заживления язвенного дефекта через 4 нед такой терапии достигает 91%, а эрадикация достигается у 76–83% пациентов (Malfertheiner P., 2003).

Некоторые авторы рекомендуют (van Rosendaal G.M., 1989) включать метронидазол в схемы лечения воспалительных заболеваний кишечника. В частности, описан опыт лечения болезни Крона, осложненной локализованной перфорацией кишки (боль в животе, лихорадка, определяемый пальпаторно воспалительный инфильтрат в брюшной полости) с назначением метронидазола в/в, а также для лечения перианальных форм болезни Крона, которые обычно требуют длительной терапии. Активность метронидазола против грамотрицательной кишечной микрофлоры обусловливает его применение не только для лечения обострений болезни Крона, но и для их профилактики (Freedman C.D., 1997).

Интересно, что метронидазол расценивается как относительно недорогая альтернатива ванкомицину в лечении индуцированного Clostridium difficile псевдомембранозного колита (Hager W.D., 1992). Проблема псевдомембранозного колита не теряет своей актуальности, поскольку за последнее время наблюдается повышение частоты и тяжести этого заболевания. Данные метаанализов свидетельствуют, что монотерапия метронидазолом эффективна и безопасна, особенно с учетом того, что препарат представлен в таблетированной форме (Li R., 2015).

В рандомизированном слепом клиническом исследовании было установлено, что антибактериальная терапия метронидазолом позволяет достоверно сократить количество анальных свищей у пациентов после дренирования перианальных абсцессов (Ghahramani L., 2017).

В литературе описан опыт лечения осложнений рака шейки матки метронидазолом. Распространенный рак шейки матки с инвазией в прилежащие органы малого таза — мочевой пузырь и прямую кишку — при распаде сопровождается множеством симптомов, существенно ухудшающих качество жизни пациентки. В числе этих осложнений — обструкция, недержание и образование урогенитальных и прямокишечных свищей. Метронидазол применяется при раке шейки матки с 1980-х годов для уменьшения неприятного запаха от некротизированных тканей, причем применяется он как внутрь, так и местно. По данным когортного 10-летнего ретроспективного исследования, установлено, что в группе пациенток, принимавших внутрь метронидазол в низких дозах, частота развития свищей составила 22,4% по сравнению с 41,7% в контрольной группе, а среднее время до образования свища увеличилось в среднем с 14,1 мес до 42,9 мес. Поскольку развитие прямокишечных или урогенитальных свищей является тяжелым осложнением с быстрым летальным исходом, можно расценивать результат как способ продления жизни (George R., 2019).

По данным исследователей (Stanas T., 2011), метронидазол может расцениваться как антибактериальный препарат, позволяющий сократить число осложнений у онкологических больных. Отмечается, что назначение метронидазола за 2 дня до операции и в течение 7 дней после ларингэктомии позволяет достоверно снизить количество сформированных глоточно-кожных свищей.

Интересный побочный эффект ментронидазола отмечается в трансплантологической практике. В литературе описано наблюдение терапии инфекции Clostridium difficile у пациентов после трансплантации органов: на фоне применения метронидазола изменяется уровень цитостатика такролимуса в крови. Однако ретроспективное исследование не подтвердило эту тенденцию (Early C.R., 2016), так что при назначении метронидазола на фоне цитостатической терапии следует индивидуально подбирать дозу такролимуса.

В педиатрической практике Трихопол применяется, начиная с 6-летнего возраста (инструкция МЗ Украины). При его назначении следует исходить из расчета 30 мг/кг массы тела на один прием препарата (Child J., 2019).

Заключение

Трихопол — антибактериальный препарат, активный в отношении анаэробных бактерий и простейших, причем резистентность возбудителей к нему является редкостью. В отличие от многих других антибактериальных препаратов, метронидазол не вызывает развития псевдомембранозного колита, поэтому широко применяется в гастроэнтерологической, хирургической и онкологической практике.

Дата добавления: 17.09.2020 г.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *